陳中萍，黃鷹，李德梅

重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404100

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)又稱阿謝曼綜合征是由于宮腔操作、感染等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷并繼發(fā)性導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，引起宮腔的肌壁和宮頸管相互粘連。流產(chǎn)、機(jī)械性損傷、病原菌感染等是造成IUA的常見(jiàn)原因，會(huì)造成月經(jīng)異常、不孕不育等[1-3]。宮腔鏡下粘連電切及分離手術(shù)是臨床上治療宮腔粘連的主要方式，但術(shù)后粘連再次形成是常見(jiàn)的并發(fā)癥。宮腔粘連復(fù)發(fā)的原因復(fù)雜，子宮內(nèi)膜組織中多種細(xì)胞因子、蛋白酶分子表達(dá)異常會(huì)影響組織的修復(fù)，進(jìn)而造成粘連再次發(fā)生[4-5]。宮腔粘連電切術(shù)后給予雌孕激素以建立人工周期是促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的常用方法，但是對(duì)宮腔再次粘連、尤其是重度宮腔粘連術(shù)后再次粘連的預(yù)防效果并不理想。阿司匹林對(duì)環(huán)氧合酶的活性具有抑制作用，能夠改善子宮內(nèi)膜的血流狀態(tài)并促進(jìn)組織修復(fù)。本研究采用小劑量阿司匹林聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療宮腔粘連電切術(shù)后患者，并通過(guò)三維能量多普勒超聲(Three-dimensional power doppler ultrasound,3D-PDUS)觀察患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜及其血流變化，間接反映其治療效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2016年6月至2018年10月在我院接受宮腔粘連電切術(shù)治療的重度宮腔粘連患者48例進(jìn)行前瞻性研究，所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查確診為重度宮腔粘連，將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。對(duì)照組：接受宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后雌孕激素干預(yù)，平均年齡(32.5±3.1)歲，平均BMI(23.1±3.0)kg/m2，平均病程(6.72±1.5)月；觀察組：接受宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后雌孕激素、小劑量阿司匹林干預(yù)，平均年齡(32.1±3.4)歲，平均BMI(23.3±3.4)kg/m2，平均病程(6.36±1.5)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲得患者知情同意并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，按照宮腔鏡下評(píng)分采用March分類法均為重度宮腔粘連[7]；均有人工流產(chǎn)、刮宮、取環(huán)等宮腔操作史；臨床表現(xiàn)以月經(jīng)過(guò)少為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～40歲；②研究前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②對(duì)本研究藥物有禁忌證者；合并內(nèi)分泌疾病者，如甲狀腺疾病等；③存在其他可能引起異常陰道流血的病理情況，如宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均在月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行宮腔粘連電切術(shù)，兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素3d。對(duì)照組：術(shù)后第2天戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130009)，2mg/次，1次/天，早餐后服用，連續(xù)服用21d；第12天開始服用黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041902)，100mg/次，2次/d，連續(xù)服用10d。月經(jīng)來(lái)潮第5天開始下一周治療，如停藥無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，則于停藥第7天開始下一周期治療，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。觀察組：在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上給予口服小劑量阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078)，100mg/次，1次/天。治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①兩組治療前后，于月經(jīng)周期第8天開始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，以超聲圖像顯示成熟卵泡消失作為排卵日，在排卵日當(dāng)天使用GE Voluson E 8行彩色多普勒超聲檢查，圖像采集均由具有5年以上經(jīng)陰道超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。采用4D View VOCAL軟件，選擇手動(dòng)模式，于矢狀面上每15°選取一個(gè)切面，共掃描12個(gè)切面，計(jì)算三維能量參數(shù)：血管指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)，同時(shí)檢測(cè)子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度。所有圖像采集及數(shù)據(jù)處理由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。②并記錄兩組月經(jīng)恢復(fù)情況，并于治療3個(gè)月經(jīng)周期后再次行宮腔鏡檢查宮腔形狀進(jìn)行療效評(píng)定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見(jiàn)；有效：月經(jīng)量增多，但仍較既往減少，宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，仍可見(jiàn)部分粘連；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔形態(tài)與分離前無(wú)變化[8]。總有效率=痊愈率+有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療方法療效比較治療后觀察組總有效率為92.3%，顯著高于對(duì)照組的69.2%(P＜0.05)見(jiàn)表1。

2.2 兩組方法治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)[動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)及阻力指數(shù)(resistance index,RI)]、內(nèi)膜內(nèi)血流信號(hào)(VI、FI、VFI)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI、VI、FI、VFI均較治療前顯著改善(P＜0.05)，觀察組與對(duì)照組比較改善更為明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

宮腔粘連為婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前關(guān)于宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但多項(xiàng)研究表明粘連組織的形成與子宮內(nèi)膜基底部層受損、內(nèi)膜再生修復(fù)困難有關(guān)，因此有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，對(duì)預(yù)防宮腔粘連再?gòu)?fù)發(fā)有重要意[9-10]。

宮腔鏡是目前診斷及治療IUA的最佳及首選方法，可確定宮腔粘連的部位、范圍、程度及性質(zhì)，在宮腔鏡下有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常，改善生殖功能，但術(shù)后粘連再形成率亦較高[11-12]。術(shù)后雖然采用雌孕激素序貫療法可有效的促進(jìn)受損宮腔內(nèi)膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，快速恢復(fù)宮腔內(nèi)膜的完整性，建立正常月經(jīng)周期，改善月經(jīng)情況，有效的預(yù)防宮腔粘連的形成，但大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用雌激素可導(dǎo)致惡心、頭暈、失眠、焦慮、脂代謝紊亂、泌尿生殖器病變等不良反應(yīng)，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜及乳腺病變[13-14]。目前阿司匹林改善子宮內(nèi)膜發(fā)育的研究，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道且效果肯定，其主要是通過(guò)使脂肪酸環(huán)氧化酶發(fā)生不可逆的乙酰化而失活，從而抑制前列環(huán)素(Epoprostenol,PG12)和血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)的合成，使TXA2/PG12平衡趨向于PG12占優(yōu)勢(shì)，從而抑制血小板聚集，預(yù)防微血栓形成，改善卵巢局部血循環(huán)[15-16]。本研究對(duì)阿司匹林聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療重度宮腔粘連電切術(shù)后患者的臨床療效進(jìn)行研究，結(jié)果顯示其可顯著改善患者的月經(jīng)情況，臨床有效率高達(dá)91.7%，顯著性高于單用雌孕激素序貫療法的70.8%。

表1 兩組治療方法療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of therapeutic effects between two groups[cases(%)]

表2 兩組子宮動(dòng)脈以及子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)的比較(±s)Tab 2 Comparison of blood flow parameters of uterine artery and endometrium between two groups(±s)

表2 兩組子宮動(dòng)脈以及子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)的比較(±s)Tab 2 Comparison of blood flow parameters of uterine artery and endometrium between two groups(±s)

注：*P＜0.05，與同組治療前比較，#P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

彩色多普勒超聲可以清晰的顯示宮腔的形態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)(PI及RI)，且在進(jìn)行子宮內(nèi)膜腔三維取樣的同時(shí)采用能量多普勒還可對(duì)內(nèi)膜內(nèi)血流信號(hào)(VI、FI、VFI)進(jìn)行三維重建，儀器自帶軟件可對(duì)其進(jìn)行定量分析[17-18]。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)和內(nèi)膜血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療后阿司匹林聯(lián)合雌孕激素序貫療法子宮內(nèi)膜厚度顯著高于單用雌孕激素序貫療法，PI及RI顯著性低于單用雌孕激素序貫療法，VI、FI、VFI均顯著高于單用雌孕激素序貫療法，這說(shuō)明雌孕激素序貫療法聯(lián)合阿司匹林治療后的子宮內(nèi)膜血流灌注更為理想，有利于粘連電切術(shù)后的組織修復(fù)。

綜上所述，雌孕激素序貫療法聯(lián)合阿司匹林可顯著改善子宮內(nèi)膜厚度，增加子宮內(nèi)膜血流，提高妊娠率，其機(jī)制可能與促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，改善子宮血流灌注量有關(guān)。