2014年以來，四川省緊扣群眾異地就醫(yī)報銷難題，堅持“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的總體思路，秉承“信息多跑路、參保人少奔波”的理念，通過建立異地就醫(yī)結(jié)算省級周轉(zhuǎn)金制度、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機制、推動實現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)即時結(jié)算，有效解決了參保人員異地就醫(yī)墊支壓力大、費用報銷難、報銷周期長的問題，有效遏制了偽造醫(yī)保報銷憑證套取醫(yī)保基金等行為。

建立省級異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺

針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低、管理分割、資源分散的現(xiàn)狀，四川創(chuàng)新性提出了“一平臺、兩中心”的建設思路，即通過構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一的省級異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺，建立城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)中心和新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民（含新農(nóng)合）在同一信息平臺上處理異地就醫(yī)即時結(jié)算信息的功能。

在異地就醫(yī)省級平臺建設過程中，四川省緊扣群眾異地就醫(yī)報銷難題，從醫(yī)保工作實際出發(fā)，貫穿“便利群眾”一條主線，科學做好異地就醫(yī)工作頂層設計。

緊抓“建設、管理”兩項重點，一手抓省級平臺軟硬件建設與業(yè)務拓展，一手抓異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度建設，全省統(tǒng)一協(xié)同，分階段、分步驟開展工作。通過在原有管理辦法中新增門診特殊疾病即時結(jié)算內(nèi)容、貫徹實施異地就醫(yī)備案管理、規(guī)范統(tǒng)一全省異地就醫(yī)服務協(xié)議范本、依托大數(shù)據(jù)技術創(chuàng)新監(jiān)管方式等多項舉措，構(gòu)建了四川省異地就醫(yī)綜合制度管理體系。

2015年以來，四川堅持“急用優(yōu)先、分步推進”的原則，不斷完善省級平臺建設，強化結(jié)算和監(jiān)管功能。2015年采用“點對點”的方式先后開通重慶、新疆、海南等省市跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算，將省級平臺功能擴展到跨省業(yè)務;2016年起陸續(xù)在全省開展門診特殊疾病異地即時結(jié)算工作;2016年作為全國首批參與“總理工程”的省份，啟動基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，并于2017年1月27日正式接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

而針對異地就醫(yī)結(jié)算過程中參保地管不到、就醫(yī)地無法管的“真空”地帶，四川堅持結(jié)算平臺建設與監(jiān)管系統(tǒng)建設并重，平臺建設緊跟信息化技術發(fā)展趨勢，積極強化異地就醫(yī)智能監(jiān)控的功能。通過建設全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，采用大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術手段，實現(xiàn)異地就醫(yī)“全面監(jiān)管、精確監(jiān)管、實時監(jiān)管、廉潔監(jiān)管”。

經(jīng)過多年的建設完善，省級異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺取得了顯著成效，在全國范圍內(nèi)樹立起異地就醫(yī)平臺建設的標桿，受益人群不斷擴大，全省醫(yī)保經(jīng)辦工作進一步規(guī)范。通過實行異地就醫(yī)備案管理，對長期異地居住生活工作的人員，在參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案后，提供異地就醫(yī)結(jié)算服務;對異地急診搶救入院的，實行邊治療邊備案;對因病需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的及時登記備案，有效滿足了異地就醫(yī)參保人員的需求。

同時，全省醫(yī)保信息化水平大幅提升。省級平臺的建設，促進了全省醫(yī)療保險信息化水平質(zhì)的飛躍，為醫(yī)保經(jīng)辦精細化管理提供了有力支撐，全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)為全省統(tǒng)一監(jiān)管奠定了基礎，也為全省醫(yī)保移動智能服務提供了支持，積累了可復制推廣的工作經(jīng)驗。

創(chuàng)新模式 破解結(jié)算難題

首先，為解決異地就醫(yī)服務中醫(yī)療機構(gòu)多頭結(jié)算、資金往來復雜、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理成本高等難題，四川以規(guī)范全省異地就醫(yī)資金管理、優(yōu)化資金流動環(huán)節(jié)為重點，制定出臺異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度：省、市兩級建立異地就醫(yī)資金專戶，各市（州）通過預付為“省級賬戶”注入資金，“省級賬戶”根據(jù)市（州）墊支需要再預撥資金到“市級賬戶”。定點醫(yī)院與異地參保人員即時結(jié)算的費用直接由“市級賬戶”資金支付，省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算中心組織全省清算。周轉(zhuǎn)金制度的建立，不僅破解了過去醫(yī)療機構(gòu)墊支的異地醫(yī)療費用四處收賬的難題，大大提升了醫(yī)療機構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的積極性，保證了異地就醫(yī)協(xié)議管理和就醫(yī)地監(jiān)管落地，大幅度提高了工作效率。

其次，針對全省各市（州）醫(yī)?；A數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，醫(yī)保信息系統(tǒng)運營商多、接口標準不一致等問題，四川致力于確保異地就醫(yī)數(shù)據(jù)高效交換、快速傳輸和費用結(jié)算準確，通過制定全省異地就醫(yī)醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施、醫(yī)用材料、數(shù)據(jù)交換標準及接口規(guī)范等八項基礎數(shù)據(jù)標準，既為全省異地就醫(yī)結(jié)算的平穩(wěn)運行提供了基本遵循，又為接入國家異地就醫(yī)平臺創(chuàng)造了條件，適應了醫(yī)保數(shù)據(jù)省級集中的要求，為下一步實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌奠定了基礎。

再次，按照“分布推進”原則，全面拓寬直接結(jié)算服務范圍。自省級平臺建立以來，四川不斷提升異地就醫(yī)服務的可及性，經(jīng)過四年多的努力，全省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務已從當初單一的異地住院擴大到門診特殊疾病、普通門診和藥店購藥。截至2018年底，四川已辦理異地就醫(yī)備案109.02萬人，開通省內(nèi)異地住院、門診特殊疾病、普通門診直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)分別為1230家、251家、185家，開通購藥藥店2172家;省內(nèi)異地就醫(yī)累計結(jié)算達118.16萬人次，結(jié)算醫(yī)療費用115.85億元，其中醫(yī)保基金支付69.64億元; 開通跨省直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)756家，累計為其他省份參保人員辦理結(jié)算6.23萬人次，結(jié)算醫(yī)療費用10.67億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?.74億元。

最后，針對以往異地就醫(yī)備案環(huán)節(jié)過多、審批蓋章難等問題，四川推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯ㄔO，將經(jīng)辦思路從審批型轉(zhuǎn)向服務型，立足全省，統(tǒng)一規(guī)范異地就醫(yī)備案管理工作，取消就醫(yī)地提供的所有簽字蓋章程序，實現(xiàn)“辦事流程精簡、服務渠道暢通”的工作目標。并創(chuàng)新性建立“異地就醫(yī)待遇雙享受”機制，即參保人員備案后均可在就醫(yī)地及參保地享受醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷待遇。依托政務服務網(wǎng)，在全省上線運行“四川醫(yī)保”手機APP，方便參保人員自助辦理異地就醫(yī)備案業(yè)務，真正做到備案“零距離”。（供稿單位/省衛(wèi)健委） （責編/范吳瑕）