王澤民 李靜 王志勇 王海龍 李俊鵬 于滿 李修明

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1泌尿外科，2本部超聲科（河北承德067000）

隨著腔內(nèi)泌尿外科設(shè)備和器械不斷創(chuàng)新，多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療尿道狹窄也逐漸開展。多種微創(chuàng)技術(shù)如何聯(lián)合應(yīng)用尚無標(biāo)準(zhǔn)，相比尿道成形術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、受患者全般狀態(tài)影響較大等不足，部分患者更容易接受微創(chuàng)手術(shù)治療［1］。尿道探條擴張和腔鏡尿道狹窄內(nèi)切開屬于尿道狹窄微創(chuàng)治療，尿道探條擴張對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗要求很高，需要了解每個個體尿道狹窄的具體情況，極易損傷尿道，尿道內(nèi)切開過程中穿孔、出血、陰莖損傷的情況時常發(fā)生，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)瘢痕形成、陰莖勃起障礙、尿漏等并發(fā)癥［2］。本研究探索將等離子電切與球囊擴張技術(shù)聯(lián)合用于尿道狹窄治療并與單純輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)做對比，觀察兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后患者排尿功能變化。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例對象選擇2017年4月至2018年6月收治的尿道探條擴張失敗，單一段狹窄長度≤2 cm的男性患者。采用數(shù)表法隨機分為聯(lián)合組和對照組，聯(lián)合組應(yīng)用等離子電切聯(lián)合球囊擴張導(dǎo)管擴張術(shù)治療，對照組應(yīng)用單純輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療。聯(lián)合組，患者年齡23 ～62 歲，平均（44.13±9.77）歲；尿道狹窄長度0.3 ～2.0 cm，平均（1.06±0.47）cm。對照組，患者年齡29 ～63 歲，平均（45.91±9.53）歲；尿道狹窄長度0.3 ～1.9 cm，平均（1.09±0.47）cm。兩組患者的年齡、尿道狹窄部位、長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在最大尿流率（Qmax）測定、膀胱殘余尿量（post-voiding residual volume，PVR）測定、國際前列腺癥狀（international prostate symptom score，IPSS）評分測定、生活質(zhì)量評分（quality of life assessment，QOL）測定方面具有可比性。選入標(biāo)準(zhǔn)：尿道造影或超聲證實尿道狹窄，尿道探條擴張未成功，術(shù)前臨床癥狀明確，尿道狹窄長度≤2.0 cm，最大尿流率（Qmax）＜15 mL∕s，本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：兒童尿道狹窄；尿道狹窄伴尿道下裂；尿道狹窄伴腫瘤；尿道假道、尿瘺等復(fù)雜尿道狹窄；患者有顱腦、精神疾病病史。

1.2 手術(shù)方法聯(lián)合組患者麻醉成功后，擺截石位，在輸尿管鏡直視下置入COOK 超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過狹窄段尿道進入膀胱，用絲線標(biāo)記輸尿管鏡鞘與尿道外口交界處，顯示尿道狹窄深度，退鏡后沿導(dǎo)絲置入BARD 高壓球囊擴張導(dǎo)管（F24），球囊導(dǎo)尿管進入深度與標(biāo)記絲線的輸尿管鏡鞘長度相同，定位于狹窄段尿道擴張加壓，壓力最高達30 個大氣壓，保持壓力固定，擴張5 min，擴張次數(shù)以達到等離子鏡鞘自由通過狹窄段尿道為止。退出球囊導(dǎo)管后再引入日本Olympus“奧林巴斯”等離子雙極電切系統(tǒng)，直視下切除被擴裂的尿道瘢痕段組織并止血，使尿道最終光滑、通暢，給予患者排尿?qū)嶒?，成功后留置?dǎo)尿管4 周。

對照組采用單純輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療，于Wolf 輸尿管鏡直視下進入尿道，采用鈥激光系統(tǒng)，能量1.0 ～1.5 J，頻率12 ～15 Hz，以生理鹽水沖洗，直視內(nèi)切開尿道狹窄段，注意保護陰莖海綿體和直腸，于2、6、10 點切開前尿道狹窄，于3、9、12 點切開后尿道狹窄段，切開深度到達正常尿道黏膜，同時可應(yīng)用鈥激光汽化切除隆起較硬的瘢痕，追求尿道表面光滑平整，止血，沖出組織碎塊（圖1）。同上進行排尿?qū)嶒?。留置硅膠尿管（F20～F22）4 周。術(shù)后抗生素治療＜1 周。

圖1 兩組手術(shù)方法Fig.1 Surgical methods in both groups

1.3 指標(biāo)檢測記錄并對比兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管沖洗時間、手術(shù)前后住院天數(shù)；術(shù)前及術(shù)后3 個月，檢測兩組Qmax、PVR；術(shù)前及術(shù)后3 個月，應(yīng)用IPSS 評分、QOL 評分對兩組患者進行評估；術(shù)后1 個月，記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間分析采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較聯(lián)合組的尿管沖洗時間、術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間與對照組差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組手術(shù)時間長于對照組、聯(lián)合組術(shù)中出血量少于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

組別聯(lián)合組對照組t 值P 值例數(shù)23 22手術(shù)時長（min）60.08±5.82 46.13±6.88 7.349＜0.001術(shù)中出血量（mL）13.17±5.12 33.40±6.79-11.314＜0.001尿管沖洗時間（h）11.95±3.15 11.00±2.84 1.066 0.292術(shù)前住院時間（d）3.82±1.19 3.90±1.06-0.246 0.807術(shù)后住院時間（d）4.34±0.88 4.68±0.64-1.441 0.157

2.2 兩組手術(shù)前后尿動力學(xué)指標(biāo)變化術(shù)前，聯(lián)合組PVR、Qmax與對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，聯(lián)合組Qmax高于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組PVR 低于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后尿動力學(xué)變化Tab.2 Urodynamic changes before and after surgery in both groups ±s

表2 兩組手術(shù)前后尿動力學(xué)變化Tab.2 Urodynamic changes before and after surgery in both groups ±s

組別例數(shù)聯(lián)合組對照組t 值P 值23 22 PVR（mL）術(shù)前283.91±49.61 255.90±55.08 1.794 0.080術(shù)后13.00±7.16 25.59±5.67-6.516＜0.001 Qmax（mL∕s）術(shù)前4.39±1.75 3.54±1.89 1.556 0.127術(shù)后21.04±2.14 17.40±1.73 6.235＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后IPSS 評分、QOL 評分比較術(shù)前，聯(lián)合組IPSS 評分、QOL 評分與對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，聯(lián)合組IPSS 評分低于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組QOL 評分與對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。術(shù)后尿道造影顯示狹窄段恢復(fù)通暢（圖2）。

圖2 手術(shù)前后影像檢查對比Fig.2 Imaging comparison before and after surgery

2.4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1 個月，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS 評分、QOL 評分比較Tab.3 IPSS score and QOL score before and after surgery were compared between the two groups ±s

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS 評分、QOL 評分比較Tab.3 IPSS score and QOL score before and after surgery were compared between the two groups ±s

注：A，術(shù)前尿道造影提示尿道狹窄；B，術(shù)后尿道造影提示狹窄段恢復(fù)通暢

組別例數(shù)聯(lián)合組對照組t 值P 值23 22 IPSS 評分（分）術(shù)前24.65±2.74 25.81±2.50-1.489 0.144術(shù)后3.82±1.46 7.54±1.53-8.314＜0.001 QOL 評分（分）術(shù)前5.04±0.87 5.27±0.82-0.901 0.373術(shù)后1.08±0.66 1.40±0.66-1.619 0.113

表4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 The incidence of postoperative complications was compared between the two groups 例

3 討論

雖然尿道成形術(shù)效果確切、成功率高，但微創(chuàng)腔內(nèi)尿道狹窄手術(shù)損傷小、出血少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)勢也不容忽視。隨著尿道擴張在治療尿道狹窄時被普遍使用，醫(yī)源性因素也成為男性尿道狹窄的重要原因［3］，由此顯現(xiàn)出腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)尿道擴張的優(yōu)勢。WESSELS 等［4］報道尿道球部狹窄長度＜1 cm 的軟性瘢痕狹窄段患者，接受微創(chuàng)尿道擴張治療遠期成功率高達50%～70%。傳統(tǒng)探條尿道擴張不能直視，屬于憑手感擴張，常見的并發(fā)癥有形成假道和直腸損傷等，而反復(fù)應(yīng)用不同粗細尿道探條擴張會導(dǎo)致尿道局部菌群改變引起一過性膿毒血癥［5］。為此，本研究選擇球囊擴張導(dǎo)管治療尿道狹窄，球囊導(dǎo)管柔軟適合腔內(nèi)微創(chuàng)操作，擴張球囊表面光滑，可以在斑馬導(dǎo)絲或超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入尿道狹窄段，順應(yīng)性好，球囊擴張時壓力維持持久，無需更換多個導(dǎo)管，減少了球囊摩擦引起的組織損傷、出血［6］。研究中，聯(lián)合組與對照組尿管沖洗時間、術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組術(shù)中出血量高于聯(lián)合組，這可能因為聯(lián)合組應(yīng)用等離子切除尿道狹窄瘢痕過程始終視野清晰，球囊擴張作用使狹窄段變開闊，手術(shù)中沖洗液循環(huán)通暢，便于切割止血及汽化操作，而輸尿管鏡鈥激光需要在狹窄段摸索前進，切開的深淺、力度、范圍都需要動態(tài)的變化，沖洗液不能保證持續(xù)循環(huán)，導(dǎo)致手術(shù)視野因滲血變得模糊不清。

等離子電切通過電切環(huán)高能量對瘢痕組織進行汽化切割，具有創(chuàng)傷小、有限低溫層、兼具有凝血功能的優(yōu)點，手術(shù)安全性提高，有效提高Qmax，降低PVR［7］。等離子電切對周圍組織損傷也較小，患者術(shù)后排尿刺激癥狀也隨之明顯降低［8］。為了確保手術(shù)效果的持久，減少術(shù)后患者定期尿道擴張的頻率，本研究引入等離子電切技術(shù)，將瘢痕組織徹底切除，從根本上解決尿道狹窄反復(fù)出現(xiàn)的原因。輸尿管鏡鞘較等離子電切鏡鞘明顯纖細，這也影響了術(shù)中切除瘢痕效果。表明等離子電切聯(lián)合球囊擴張導(dǎo)管治療方案提高患者術(shù)后排尿功能效果更明顯，優(yōu)于單純輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開手術(shù)方案。

手術(shù)前后Qmax和PVR 聯(lián)合檢測從客觀反應(yīng)排尿功能變化［9］，而國際前列腺癥狀（IPSS）評分、QOL 評分側(cè)重患者的主觀體驗，結(jié)合這兩方面，更全面的評價兩組排尿功能變化。國際前列腺癥狀評分（IPSS），內(nèi)容包含排尿不盡感、排尿中斷、排尿不能等待、排尿2 h 內(nèi)又要排尿、尿線變細、排尿費力、夜間排尿次數(shù)共7 項，每項評分均為0-5 分，分值越高，則下尿路癥狀越嚴(yán)重［10］。本組研究術(shù)前，兩組IPSS 評分無明顯差異。術(shù)后，兩組IPSS 評分均較術(shù)前有顯著下降，但聯(lián)合組的IPSS 評分低于對照組。表明等離子電切聯(lián)合球囊擴張導(dǎo)管治療方案可以更有效的改善患者排尿的主觀體驗。術(shù)后，兩組的QOL 評分較術(shù)前均明顯下降，兩組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組的手術(shù)方案均提升了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。等離子切除狹窄瘢痕不同于鈥激光切除瘢痕，等離子雙極切割時溫度低于70 ℃，熱量滲透僅0.2 ～0.3 cm，打斷組織細胞分子鍵，不通過人體，切割范圍局限，避免血管神經(jīng)損傷［11］，減少了術(shù)后尿道瘢痕攣縮、粘連，提高了切割效率，尿道擴張效果更持久，瘢痕再生減少。而鈥激光切開尿道狹窄過程中，極易損傷正常尿道、陰莖海綿體、直腸等。術(shù)后，兩組患者并發(fā)癥對比表明等離子電切聯(lián)合球囊擴張導(dǎo)管手術(shù)方案治療單純性尿道狹窄比輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開手術(shù)方案更安全。

綜上所述，等離子電切聯(lián)合球囊擴張導(dǎo)管治療男性單純性尿道狹窄，能夠有效改善患者的排尿功能，安全性優(yōu)于單純輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)，值得臨床推廣。