陳少堅 林臻 劉清平 高連云 阮康明 吳濤華

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨科（福建寧德355000）

股骨粗隆間骨折是目前臨床上老年人較常見的髖部損傷，且患者常伴多種內科疾病，傳統(tǒng)保守治療致殘、病死率相對較高，因此早期積極的手術治療已經成為臨床治療的首選方案，其可以明顯減少因保守臥床治療所致的并發(fā)癥、降低病死率，達到較理想的功能恢復。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）屬于髓內中心型內固定系統(tǒng)，具有較強的把持力和防旋轉能力及手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后早期功能鍛煉等優(yōu)點，得到臨床廣泛使用。

根據近端主釘尾帽與螺旋刀片的鎖定方式PFNA 產品分為長尾帽靜態(tài)鎖定和短尾帽動態(tài)鎖定兩類。目前臨床上認為在內側壁完整的穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例中，短尾帽動態(tài)鎖定的PFNA是較好選擇。但在Evans-Jensen Ⅳ型和Ⅴ型即內側壁不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折病例中，很多仍選擇短尾帽的PFNA［1］。然而筆者回顧性分析我院自2014年1月至2017年12月手術PFNA 內固定治療的Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆間骨折82 例患者，結果發(fā)現(xiàn)使用短尾帽動態(tài)鎖定的PFNA有負性支撐，骨折愈合時間長，螺旋刀片切出、退釘、骨折不愈合、髖內翻等并發(fā)癥增加。另一方面，目前還沒有相關的臨床病例分析和有限元研究比較PFNA 長尾帽與螺旋刀片靜態(tài)鎖定同短尾帽動態(tài)鎖定兩種產品在Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療中的臨床療效差別，因此筆者進一步對相關病例資料進行統(tǒng)計分析，擬得出結論指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料按納入標準回顧性選取我院2014年1月至2017年12月手 術PFNA 內固定 治 療的Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆間骨折患者82例。根據PFNA 近端螺旋刀片的鎖定方式分為動態(tài)鎖定組和靜態(tài)鎖定組。動態(tài)鎖定組25 例：男16例，女9 例；年齡（60±20.8）歲。致傷原因：摔傷18例，車外傷5 例，高處墜落傷2 例。左側14 例，右側11 例。按骨折Evans-Jensen 分型：Ⅳ型17 例，Ⅴ型8例。傷后至術前住院時間（4.0±2.3）d。靜態(tài)鎖定組57 例：男36 例，女21 例；年齡（59 ± 19.7）歲。致傷原因：摔傷35 例，車外傷18 例，高處墜落傷4 例。左側30 例，右側27 例。按骨折Evans-Jensen分型：Ⅳ型38 例，Ⅴ型19 例。傷后至術前住院時間（4.5±2.5）d。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）新鮮閉合性Evans-Jensen 分型［2］Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆間骨折；（2）采用閉合復位微創(chuàng)PFNA 內固定手術治療；（3）采用Singh 指數(shù)［3］評價健側股骨近端骨骼質量、Baumgaertner′s 改良標準［4］評價術后骨折復位質量、Harris 評分標準［5］評定術后末次隨訪髖關節(jié)功能恢復情況；（4）采用回顧性隊列研究，隨訪時間超過12 個月。排除標準：（1）受傷前存在髖關節(jié)活動障礙或合并其他部位骨折、嚴重基礎病影響患肢功能鍛煉及髖關節(jié)評分；（2）股骨近端骨骼Singh 指數(shù)分級＜3 級的嚴重骨質疏松患者；（3）術后隨訪丟失。

1.3 手術方法術前充分做好術前規(guī)劃。術中麻醉成功后，患者仰臥位放置于牽引床上，患肢保持中立位輕度內收縱向牽引，同時健肢適當外展并保持屈髖屈膝，牽引復位后透視示股骨粗隆骨折復位效果滿意，常規(guī)消毒鋪巾，采用股骨大轉子外上方縱形切口約4 cm，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、臀中肌，手摸到梨狀窩外側粗隆尖部，在透視下向股骨近端髓腔內打入導針，再次透視導針位置滿意后于股骨近端開口、髓腔銼擴髓，選擇合適型號的主釘插入并調整合適深度，再經導向器向股骨頭頸內打入導針，透視確認導針位置理想，置入螺旋刀片，刀片位置位于股骨頸中間或中下1∕3 處，按不同分組選擇兩種不同長度規(guī)格的主釘尾帽鎖定，短尾帽與螺旋刀片動態(tài)鎖定或長尾帽與螺旋刀片靜態(tài)鎖定兩種不同方式，最后定位器輔助下于股骨遠端置入髓內釘遠端靜力化鎖定螺釘。

1.4 術后處理術后復查X 線，根據患者年齡、受傷前行走情況、術后骨折復位質量及內固定位置等具體情況制定個體化的康復鍛煉指導計劃，特別是下肢肌肉、關節(jié)的康復訓煉。術后病情評估良好時鼓勵患者早期在助行器或扶雙拐輔助保護下床患肢不負重活動，并按康復鍛煉計劃逐步過渡到患肢部分負重行走。在患肢完全負重行走前，需由專業(yè)醫(yī)生根據患者髖部疼痛及復查X 線骨痂愈合等相關情況綜合評估并指導活動。

1.5 療效評價指標術后早期并發(fā)癥（發(fā)生率），包括切口感染、肺部感染、深靜脈血栓。術后隨訪收集包括術后骨折復位質量（Baumgaertner′s 改良標準）、骨折臨床愈合時間、術后遠期并發(fā)癥情況（發(fā)生率）和髖關節(jié)功能Harris 評分（末次隨訪時）。股骨近端骨質SINGH 標準［3］是基于X 線平片、按骨小梁消失順序和程度將松質骨骨小梁變化分為6 個等級，針對股骨粗隆間骨折患者，通過評估健側來間接反應患側骨質情況。

Baumgaertner′s 改良骨折復位評價標準［4］（基于股骨近端正側位片）：（1）正位片股骨頸干角在120 ～135°、側位成角＜20°；（2）在正、側位片上骨折塊移位均＜4 mm。復位良好：（1）（2）同時滿足；復位可：只滿足其中一個標準；復位差：兩個標準都不滿足。髖關節(jié)功能Harris 評分標準［5］：該評分分為4 個標準，分別為疼痛評分（44 分）、功能評分（47 分）、關節(jié)活動度評分（5 分）、肢體畸形評分（4分）。共計100 分，得分越高說明髖關節(jié)功能恢復效果越好，反之則提示越差。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（或率）表示。數(shù)據先行正態(tài)分布和方差齊性校驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，不符合采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，本研究樣本量＞40，當理論數(shù)＞1 且＜5 時，用校正χ2檢驗，當理論數(shù)＜1，用Fisher 精確概率法進行檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般情況比較兩組患者術前在年齡、性別、受傷機制、受傷部位、骨折分型和股骨近端骨髂Singh 指數(shù)、術前住院時間等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者術前一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between two groups before operation ±s

表1 兩組患者術前一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between two groups before operation ±s

注：年齡、術前住院時間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；性別、受傷部位、Evans-Jensen 分型比較采用χ2檢驗；受傷機制、Singh 指數(shù)（構成比）比較采用校正χ2檢驗

組別例數(shù)年齡（歲）性別（例）受傷機制（例）Singh 指數(shù)（例）術前住院時間（d）男高處墜落右6 級動態(tài)鎖定組靜態(tài)鎖定組統(tǒng)計值P 值25 57 60±20.8 59±19.7 0.208 0.836女 9 16 36 0.005 0.942Ⅴ 8 21跌倒18 35車外傷5 18 2 4 11 27 19 3 級9 26 4 級7 14 5 級5 10 4 7 1.155 0.561受傷部位（例）左14 30 0.079 0.778 Evans-Jensen分型（例）Ⅳ17 38 0.014 0.906 0.693 0.875 4.0±2.3 4.5±2.5-0.854 0.396

2.2 兩組患者相關圍手術期影像資料動態(tài)鎖定組采用的是進口短尾帽與螺旋刀片無法完全鎖定的PFNA 產品，因此螺旋刀片具有微滑動加壓（圖1）。靜態(tài)鎖定組患者采用的是國產長尾帽的PFNA 產品，尾帽與螺旋刀片完全靜態(tài)鎖定（圖2）。

2.3 兩組患者術后療效比較兩組患者術后早期手術并發(fā)癥（發(fā)生率）、骨折復位質量進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），提示兩組之間手術醫(yī)生術中骨折復位質量無差異，且術后管理預防早期并發(fā)癥無差異。但在遠期并發(fā)癥（發(fā)生率）、骨折臨床愈合時間、髖關節(jié)功能評分方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示靜態(tài)鎖定組遠期相關并發(fā)癥發(fā)生率比動態(tài)鎖定組少、骨折臨床愈合時間短且髖關節(jié)功能恢復好。見表2。

3 討論

3.1 Evans-JensenⅣ/Ⅴ型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折臨床治療策略隨著交通事故的增多和社會的老齡化，股骨粗隆間骨折已經成為臨床上最常見的下肢骨折之一，其中老年患者占了很大比例。由于其較多伴有內科基礎疾病、骨質疏松，且血管彈性差、骨折處血供欠佳，影響骨折愈合，采用保守治療時間較長，患者較難耐受，同時肺部感染、深靜脈血栓、骶尾部、足跟部褥瘡、骨折不愈合、髖內翻等相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，病死率也較高，因此手術內固定治療已經成為臨床首選［6］。

圖1 采用短尾帽動態(tài)鎖定PFNAFig.1 Dynamic locking PFNA with short tail cap

圖2 采用長尾帽靜態(tài)鎖定PFNAFig.2 Static locking PFNA with long tail cap

表2 兩組患者術后療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between two groups after operation ±s

表2 兩組患者術后療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between two groups after operation ±s

注：兩組之間骨折臨床愈合時間、髖關節(jié)功能評分比較采用兩獨立樣本獨立t 檢驗；早期并發(fā)癥、遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較發(fā)生率，因理論數(shù)＜5 且＞1 采用校正χ2檢驗；骨折復位質量屬于等級資料，比較采用秩和檢驗

骨折復位質量（例）組別例數(shù)早期并發(fā)癥（例）肺部感染切口感染深靜脈血栓良遠期并發(fā)癥（例）拉力螺釘退釘?shù)镀懈罨蚯谐鲶y內翻骨折不愈合骨折臨床愈合時間（周）髖關節(jié)功能評分（分）動態(tài)鎖定組靜態(tài)鎖定組統(tǒng)計值P 值25 57 1 3 0 1 1 1并發(fā)癥發(fā)生率4%8.8%20 45可 4 10差 1 2 1 0 1 0 1 2 1 0并發(fā)癥發(fā)生率16%3.5%0.013 0.908-0.093 0.926 3.923 0.048 12.6±2.5 10.8±2.1 3.369 0.001 82.7±5.4 88.5±7.6-3.448 0.001

Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆間骨折屬于內側壁缺損的復雜不穩(wěn)定型骨折，骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率遠比Evans-JensenⅠ∕Ⅱ∕Ⅲ型股骨粗隆間骨折高，因此目前臨床上認為只要沒有絕對手術禁忌證，都主張積極早期手術內固定治療。手術治療的目的應是盡可能獲得良好復位和骨性支撐，提供堅強的內固定，使患者術后能盡早恢復受傷前的活動能力，減少相關的骨折并發(fā)癥。治療上首選閉合復位微創(chuàng)內固定手術，可減少手術創(chuàng)傷和術中、術后出血、縮短手術時間，同時堅強內固定利于術后早期康復活動、提高骨折愈合率、減少保守治療相關的并發(fā)癥，進而改善患者生存質量、減少患者醫(yī)療經濟負擔。手術內固定物選擇常見的有髓外固定動力髖螺釘、解剖鎖定鋼板，髓內固定DHS、InterTan 釘、PFNA等，對高齡重度骨質疏松且骨折粉碎的患者，一期骨水泥型人工股骨頭假體置換術也成為快速有效的治療手段，術后可獲得早期穩(wěn)定，醫(yī)生可依據患者骨質、術中假體穩(wěn)定及術后病情恢復情況，適量指導增加個體化康復功能訓練的內容，幫助患者早期恢復［7-8］。但其手術創(chuàng)傷相對較大、費用較高，且此類高齡患者基礎活動量少、術前合并嚴重骨質疏松、術后未規(guī)律抗骨質疏松治療，易出現(xiàn)假體周圍骨折、松動需要翻修等問題，使其有一定的局限［9］。

3.2 PFNA 的臨床應用和術后內固定失效原因PFNA 屬于髓內固定系統(tǒng)，中軸線力學固定滿足了股骨近端的生物力學特性，采用新設計的螺旋刀片，使刀片表面積增大，加大了芯直徑，初始未鎖定的螺旋刀片在術中敲入時可自旋轉進入骨質，寬大的刀片表面積和直徑逐漸增加的芯及螺旋槽，確保與骨質緊密結合最大程度骨質填壓作用及增強與骨界面堅強有效的錨合力，螺旋刀片可起到防旋轉、抗切出和堅強穩(wěn)定支撐的作用，不易松動退出。同時PFNA 主釘?shù)牟迦氩僮飨鄬喴?，術中醫(yī)源性遠端骨折的概率發(fā)生率少，具有手術操作簡單、微創(chuàng)、術中創(chuàng)傷小、出血少，已經成為股骨粗隆間骨折常見的手術方式［10］。

然而隨著PFNA 的臨床廣泛應用，有相關研究報道在PFNA 治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時，有螺旋刀片切出、退釘、髖內翻、骨折不愈合等相關并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率為25.5%［11］。關于失效原因，目前LEE 等［12］研究認為尖項距（tip apex distance，TAD）在20 ～25 mm 之間最合理，過大或過小都容易出現(xiàn)PFNA 失效，同時認為螺旋刀片在X 線正位應位于股骨頸中、下1∕2 區(qū)域內，側位應位于股骨頸中線，若偏離則刀片切出風險將增加30%。另有研究［13］在PFNA 骨折模型中，股骨側應力集中于內固定遠端股骨內側皮質，內固定側應力集中于髓內釘與頭釘交界部，內側壁的不完整無有效支撐也是失效的主要原因。其他原因還包括骨質疏松、過早負重等原因［14］。

3.3 PFNA 螺旋刀片靜態(tài)鎖定與動態(tài)鎖定隨著PFNA 產品的更新，目前根據主釘長短尾帽與螺旋刀片鎖定方式分為具有長尾帽靜態(tài)鎖定和短尾帽動態(tài)鎖定兩種產品。早期進口的PFNA 產品的主釘短尾帽與螺旋刀片匹配方式為動態(tài)鎖定，螺旋刀片鎖定是通過旋轉內部螺絲將螺旋刀頭部分向近端牽拉，此時刀片固定在股骨頭內是不旋轉的，而近端部分固定在外側皮質，牽拉鎖定就產生了加壓作用，螺旋刀片自身鎖定結束后，再擰入短的主釘尾帽，設計的短尾帽只起到堵塞作用，防止骨生長填塞主釘以后取出困難，不起鎖死螺旋刀片的作用，因此螺旋刀片與主釘之間具有微滑動加壓，間接刺激起到促進骨折愈合作用，在臨床上應用推廣后得到了廣泛的認可。隨后，部分國產的PFNA 產品借鑒國外股骨近端髓內釘［15］（trochanteric fixation nail，TFN）的螺旋刀片鎖定方式設計出長的主釘尾帽，在螺旋刀片自身鎖定后再擰入長的主釘尾帽與螺旋刀片牢固的靜態(tài)鎖定固定。目前臨床認為在Evans-Jensen 分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，即內側壁完整的股骨粗隆間骨折患者中，螺旋刀片具有動態(tài)鎖定的PFNA 是優(yōu)選的較理想的內固定產品。但在股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分型Ⅳ型和Ⅴ型，即內側壁不完整的不穩(wěn)定型骨折病例中，很多臨床醫(yī)生未充分重視長尾帽作用，仍較多選擇進口短尾帽的PFNA 產品。

但在回顧性分析我院近幾年的Evans-JensenⅣ∕Ⅴ型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的病例中，筆者發(fā)現(xiàn)PFNA 失效率較高，但排除術后骨折復位質量及股骨近端骨質原因外，通過進一步比較分析，發(fā)現(xiàn)采用進口短尾帽的螺旋刀片動態(tài)鎖定的病例中髓內釘疲勞斷裂、近端螺釘退出、骨折不愈合等并發(fā)癥較靜態(tài)鎖定固定增加。因此，筆者認為在內側壁完整的穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中使用短尾帽動態(tài)鎖定的PFNA，因螺旋刀片微滑動加壓對骨折端產生生物力學刺激，其對骨折愈合促進作用遠遠大于機械性不穩(wěn)定因素，這和股骨骨折交鎖髓內釘固定術后骨不連建議早期遠期鎖釘動力化治療一樣，因此在此類型骨折治療中螺旋刀片的動態(tài)鎖定是對骨折愈合是有益的。但在有負性支撐合并小轉子骨折內側壁不完整的Evans-JensenⅣ型∕Ⅴ型股骨粗隆間骨折中使用短尾帽動態(tài)鎖定的PFNA，其螺旋刀片的微動態(tài)滑動加上內側壁無有效支撐，會明顯加大機械性位移等不穩(wěn)定因素，其機械不穩(wěn)對骨折愈合的干擾因素遠大于生物力學刺激的骨折促進作用，按骨折愈合的AO 理念其對骨折愈合是明顯不利的，會增加骨折延遲愈合、甚至不愈合及內固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。這與筆者內側壁不完整的Evans-JensenⅣ型∕Ⅴ型股骨粗隆間骨折研究中的數(shù)據統(tǒng)計得出的動態(tài)鎖定組較靜態(tài)鎖定固定組的遠期并發(fā)癥增加、骨折臨床愈合時間延長、髖關節(jié)功能恢復稍差等相符合。

3.4 本研究的局限性本研究為回顧性分析，不是前瞻性研究，且收集的樣本量相對較少，發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)較少，另一方面，手術操作由不同醫(yī)師完成或同一醫(yī)生不同時間段完成，手術操作技巧（骨折復位、內固定放置）以及手術熟練程度等方面有所差異，因此有一定的局限性。為得出更有效的結論有待進一步大樣本的前瞻性設計研究或多中心合作研究，同時筆者也將進一步使用有限元分析的方式驗證此結論，以得到生物力學的理論支持。

綜上所述，通過回顧性的研究結果，筆者建議PFNA 內固定治療內側小轉子骨折的不穩(wěn)定型骨折，如Evans-JensenⅣ型、Ⅴ型股骨粗隆間骨折時應優(yōu)先考慮長尾帽PFNA 螺旋刀片靜態(tài)鎖定固定，可減少螺釘斷裂、退釘、骨折不愈合、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床療效及患者滿意度。