劉紅釗 張保朝 張小林 秦慧兵 程曼 渠文生

1南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（河南南陽473000）；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（武漢430030）

遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后常見的并發(fā)癥，具有較高的病死率和致殘率［1］。臨床研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)測aSAH 后DCI 發(fā)生對于早期預(yù)防及臨床治療均具有至關(guān)重要的意義。血小板相關(guān)參數(shù)與血栓性疾病的關(guān)系已經(jīng)得到證實［4］。目前，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）、血小板體積指數(shù)（platelet volume index，PVI）與aSAH 后DCI 及其預(yù)后的關(guān)系研究報道較少。本研究旨在通過探討PVI、CPP 與aSAH 后DCI 及其預(yù)后的關(guān)系，為臨床早期診斷aSAH 后DCI 提供有效可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年2月至2018年2月于南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的且符合標(biāo)準(zhǔn)的aSAH 患者284 例；其中，aSAH 繼發(fā)DCI 患者81 例（DCI 組），非DCI 患者203 例（No-DCI 組）。所有aSAH 患者均符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》中有關(guān)aSAH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。所有入選對象均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且均簽訂知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 一般臨床資料收集主要有性別、年齡、入院時Hunt-Hess 分級［6］、改良Fisher 分級［7］、動脈瘤位置［8］等。

1.2.2 實驗室生化指標(biāo)檢查研究對象在入組后，次日清晨抽取肘靜脈血，aSAH 患者于術(shù)后次日抽取肘靜脈血，采用全自動生化檢測儀檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、三酰甘油（triglyceride，TG），血小板參數(shù)主要包括血小板平均體積（average platelet volume，MPV）、血小板體積分布寬度（platelet volume distribution width，PDW）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）等，根據(jù)相關(guān)參考文獻［9］，計算PVI：MPV∕PLT × 100%。根據(jù)參考文獻［10］，監(jiān) 測 顱 內(nèi) 壓（intracranial pressure，ICP）、CPP。

1.2.3 隨訪通過電話及門診隨訪等方式對患者病后1年內(nèi)進行改良格拉斯預(yù)后評分（Glasgow prognostic score，GOSE），Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾；Ⅳ級：輕度殘疾；Ⅴ級：恢復(fù)正常生活。其中Ⅳ+Ⅴ級表示預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；Logistic 多因素回歸分析aSAH 后DCI 患者的影響因素，ROC 曲線分析PVI、CPP 值對DCI 患者預(yù)后的預(yù)測作用，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較No-DCI 組動脈瘤位置、Hunt-Hess 分級、改良Fisher 分級、低白蛋白癥、低鈉血癥、TG、MPV、PLT、PVI、ICP 及CPP，與DCI 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 aSAH 患者DCI 的影響因素分析以是否出現(xiàn)DCI 為因變量（是為1，否為0），以DCI 組與No DCI 組之間有統(tǒng)計學(xué)差異的數(shù)據(jù)作為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher 分級≥Ⅲ級、低白蛋白癥、低鈉血癥、PVI 為aSAH 患者患者DCI 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）、CPP 為aSAH 患者患者DCI 發(fā)生的保護因素，見表2。

表1 No-DCI 組與DCI 組一般臨床資料及生化指標(biāo)的結(jié)果比較Tab.1 Comparison of general clinical data and biochemical indicators between No-DCI group and DCI group

表2 aSAH 患者DCI 的Logistic 回歸分析Tab.2 DCI in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage analyzed by Logistic regression

2.3 aSAH 后DCI 患者預(yù)后分析隨訪采用GOSE評分，結(jié)果顯示，No-DCI 組與DCI 組預(yù)后良好比率，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 aSAH 后DCI 患者預(yù)后分析Tab.3 Prognosis analysis of patients with DCI after aneurysmal subarachnoid hemorrhage 例（%）

2.4 PVI 及CPP 對aSAH 患者DCI 及其預(yù)后的預(yù)測價值以是否出現(xiàn)DCI 為因變量（是為1，否為0）繪制ROC 曲線，結(jié)果當(dāng)Youden 指數(shù)最大時，CPP診斷aSAH 患者DCI 的敏感度為75.36%、特異性74.85%及AUC：0.769（95%CI：0.699 ～0.882），臨界值為70.00 mmHg；PVI 診斷aSAH 并DCI 的敏感度為79.41%、特異性80.03%及AUC：0.801（95%CI：0.713 ～0.902），診斷的臨界值為7.50%，見圖1A。以入選患者預(yù)后GOSE 分級是否良好為因變量（Ⅳ+Ⅴ級為1，其他為0）繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，CPP 診斷aSAH 患者DCI 預(yù)后的敏感度為70.41%、特異性72.29%及AUC：0.732（95%CI：0.593 ～0.872），PVI 診斷aSAH 患者DCI 預(yù)后的敏感度為73.05%、特異性74.11%及AUC：0.753（95%CI：0.630 ～0.875），見圖1B。

3 討論

aSAH年發(fā)生率在6 ～35.3∕10 萬［11］，其致死率和致殘率均很高且整體預(yù)后不容樂觀。研究［12］發(fā)現(xiàn)，影響aSAH 患者預(yù)后不良的主要原因主要與腦水腫、DCI、感染、長期臥床引起的深靜脈血栓等因素有關(guān)。早期預(yù)測DCI 對于有效降低aSAH 患者死亡以及改善預(yù)后具有重大意義。

研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，腦血流灌注量變化與腦血管痙攣程度存在一定關(guān)系。通過本研究顯示，No-DCI患者ICP 與DCI 患者存在一定差異，但多因素Logistic 回歸分析卻未發(fā)現(xiàn)ICP 與aSAH 患者DCI 發(fā)生的關(guān)系，有研究［15］認(rèn)為，DCI 患者在一定程度范圍內(nèi)通過代償性升高血壓，可有效維持足夠的CPP，以避免進一步導(dǎo)致腦梗死的形成。研究［16］發(fā)現(xiàn)，DCI 導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，而CPP 在一定的范圍內(nèi)可以保證腦血流量的穩(wěn)定，從而有效降低腦組織損傷，保護神經(jīng)功能。但目前對于CPP 閾值的界定尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報道指出［17］，CPP 在70 mmHg 以上時，重度顱腦損傷患者病死率下降29%，預(yù)后良好增加至25%。本研究發(fā)現(xiàn)，No-DCI患者CPP 明顯高于DCI 患者，采用Logistic 回歸分析顯示，CPP 為aSAH 患者發(fā)生DCI 的保護因素，進一步通過繪制ROC 曲線分析顯示，當(dāng)CPP 在70.00 mmHg 時，對aSAH 患者發(fā)生DCI 具有較高的診斷預(yù)測價值，筆者認(rèn)為其可能與CPP 維持在一定范圍有助于維持腦血流量的穩(wěn)定有關(guān)。

圖1 ROC 曲線對aSAH 患者DCI 及其預(yù)后的診斷分析Fig.1 ROC curve for the diagnosis of DCI with aSAH and its prognosis in patients

國內(nèi)外已證實血小板相關(guān)參數(shù)與部分血栓性疾病的發(fā)生密切相關(guān)［18-19］。但血小板亞群的異質(zhì)性會影響MPV 作用，采用MPV∕PLT 能更好地反映血小板的功能以及對患者預(yù)后進行預(yù)測［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，No-DCI 組患者MPV 明顯高于MPV、PLT、PVI 與DCI 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步采用Logistic 回歸分析顯示，PVI 為aSAH 患者發(fā)生DCI 的獨立危險因素，而MPV、PLT 與aSAH 后DCI無顯著相關(guān)性，提示MPV 與PLT（即PVI）在血栓性疾病中的診斷價值。

本研究未深入研究DCI 患者治療前后PVI、CPP 參數(shù)之間的變化，對于DCI 患者經(jīng)治療的預(yù)測作用研究相對較少，后續(xù)研究需延長隨訪時間。DCI 患者臨床發(fā)病率30%左右，本研究入選患者有81 例，后續(xù)研究中需加大樣本量研究，以進一步確定PVI、CPP 參數(shù)對DCI 的預(yù)測價值。綜上，PVI、CPP 對aSAH 患者DCI 及其預(yù)后具有較高的預(yù)測價值，有待臨床進一步深入研究。