秦 悅,董補(bǔ)懷,趙元廷，韓曉銳

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)

頸椎病近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高，而頸后路手術(shù)是治療頸椎病最常用的術(shù)式之一，其手術(shù)效果得到一致認(rèn)可。然而頸后路手術(shù)患者術(shù)后傷口疼痛一直未得到足夠重視，加之老年患者一般臥床時(shí)間較長(zhǎng)，傷口受壓缺血極易導(dǎo)致壓瘡，導(dǎo)致傷口疼痛及感染，機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，影響康復(fù)進(jìn)程。有效的圍手術(shù)期干預(yù)可明顯減輕患者機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷刺激產(chǎn)生的炎性及應(yīng)激反應(yīng)，減輕傷口疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛大多為痛后給藥，而且為單一給藥模式，均存在滯后性以及一定的盲目性，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，還容易導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐及消化道潰瘍、出血等副作用的發(fā)生。理想的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)為個(gè)體化超前鎮(zhèn)痛和多元化術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效減少傷害性刺激傳入中樞，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，從而減輕術(shù)后疼痛。諸多研究表明，羅哌卡因安全系數(shù)高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超前鎮(zhèn)痛效果明確，可有效抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。右美托咪定則是選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛多種藥理學(xué)特性，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用時(shí)具有良好的協(xié)同效應(yīng)[3-4]。本研究中我們對(duì)頸后路手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定聯(lián)合聯(lián)合鹽酸羅哌卡因傷口浸潤(rùn)超前鎮(zhèn)痛，觀(guān)察其對(duì)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 將2017年3月起至2019年3月期間在我院脊柱外科接受頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)的128例頸椎病患者納入本項(xiàng)研究，其中男92例，女36例；年齡65～92歲，平均( 76.7±6.2) 歲；隨機(jī)分為 兩組：試驗(yàn)組 64 例，其中男42例，女22例；對(duì)照組 64 例，其中男 50例，女14例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯心肺疾病及心律失常病史，無(wú)長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)精神障礙病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓3級(jí)，冠心病及心功能不全，肝腎功能明顯異常，酗酒、濫用藥物及吸毒史。所有患者均簽署研究知情同意書(shū)，且得到紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別、頸椎病類(lèi)型、ASA分級(jí)、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及出血量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉過(guò)程 所有患者術(shù)前均進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教及VAS量表學(xué)習(xí)。手術(shù)均采用全身麻醉：進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、檢測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)。術(shù)前30min均給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5～2.5 mg / kg丙泊酚、0.1-0.5 μg/ kg舒芬太尼、0.2 mg / kg順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)，維持在35～45 mmHg；采用七氟醚1%～2%吸入，4～6mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.5 μg/ kg·min 瑞芬太尼泵注進(jìn)行麻醉維持。麻醉誘導(dǎo)后用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，控制BIS值在40～60之間。所有輸注藥物均在術(shù)畢前10 min停藥；術(shù)畢送恢復(fù)室，待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

3 研究方法 試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)靜脈通路輸注0.5 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)至術(shù)畢，手術(shù)結(jié)束后對(duì)傷口周?chē)饘?皮下、筋膜層及肌肉層)浸潤(rùn)注射20 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因，術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療48 h，靜脈注入的藥物舒芬太尼100 μg，加生理鹽水稀釋至150 ml，連續(xù)輸注速度為2 ml/h，患者自控一次注入劑量為0.5ml，鎖定時(shí)間15 min；對(duì)照組術(shù)中不接受Dex輸注，術(shù)畢傷口周?chē)⑸湎嗤萘康纳睇}水，術(shù)后常規(guī)接受靜脈自控鎮(zhèn)痛治療48 h。當(dāng)患者仍感術(shù)后疼痛明顯，予以肌肉注射止痛藥物治療：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS) ≥4 分，肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因 75 mg;VAS ≥7分，肌肉注射地佐辛10 mg，疼痛緩解不明顯時(shí)可多次使用。0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康A(chǔ)straZeneca，規(guī)格：100 mg/10 ml)的配制: 鹽酸羅哌卡因10 ml + 生理鹽水稀釋至20 ml。右美托咪定給藥前用0.9%的氯化鈉注射液稀釋至50 ml，即4 μg/ml。

4 術(shù)后療效評(píng)估 記錄患者入室時(shí)、麻醉后、切皮后30 min、縫合時(shí)、拔管后即刻、拔管后30 min、拔管后60 min各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分，評(píng)估術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果；記錄拔管后48 h補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物劑量及舒芬太尼消耗量；統(tǒng)計(jì)術(shù)后惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在麻醉后(T0)、切皮后30min(T1)、縫合時(shí)(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后5min(T4)時(shí)間點(diǎn)MAP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而拔管后30min(T5)、60min(T6)兩組之間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2；對(duì)照組在麻醉后、切皮后30min、縫合時(shí)、拔管后即刻、拔管后5min、拔管后30min 、拔管后60min HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3；而各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較無(wú)顯著差別(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)MAP值比較(mmHg)

表3 兩組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)HR值比較(次/min)

表4 兩組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)SpO2值比較(min)

2 術(shù)后兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后即刻(T0)、術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)間點(diǎn) VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后早期不同時(shí)間點(diǎn)VAS分值比較(分)

3 術(shù)后48 h補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物劑量 試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h補(bǔ)救使用雙氯芬酸鈉利多卡因及地佐辛鎮(zhèn)痛藥物的總使用劑量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，使用舒芬太尼總劑量試驗(yàn)組也明顯低于對(duì)照組，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后48 h兩組患者補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物總劑量比較

4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況 試驗(yàn)組患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動(dòng)及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2= 8.997，P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥例數(shù)比較(例)

注：與對(duì)照組比較，χ2= 8.897，P<0.05

討 論

頸椎病是臨床常見(jiàn)的頸椎退行性疾患之一，老年患者往往癥狀較重，而頸后路手術(shù)是治療頸椎病最常見(jiàn)的術(shù)式之一，相比于頸前路手術(shù)，頸后路手術(shù)往往肌肉剝離廣泛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，組織牽拉缺血、傷口縫合張力過(guò)大及枕大神經(jīng)損傷等因素極易導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛發(fā)生，甚至傷口壓瘡及感染不愈合，嚴(yán)重影響治療效果。目前臨床上大多采用術(shù)后口服或注射鎮(zhèn)痛藥物，均存在滯后性及盲目性，止痛效果不確切，藥物使用不規(guī)律，患者對(duì)疼痛控制滿(mǎn)意度很低。疼痛控制最理想的方案在于超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化、多模式鎮(zhèn)痛；諸多研究表明，疼痛途徑一旦激活，機(jī)體對(duì)后續(xù)止痛治療的反應(yīng)會(huì)明顯減弱，緩解疼痛難度加大，且可能逐漸形成慢性疼痛，因此預(yù)先減輕傷害刺激給機(jī)體帶來(lái)的影響，降低外周和中樞敏化是對(duì)于控制疼痛至關(guān)重要[5]。而多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，可通過(guò)協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果同時(shí)可以減少每種鎮(zhèn)痛藥物的用量，也減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道從而對(duì)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻止，達(dá)到緩解疼痛的效果。羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，局部使用有更好的鎮(zhèn)痛效果，有利于病人早期恢復(fù)；其局部阻滯效果與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯較好，但持續(xù)的作用時(shí)間較短，0.75%則產(chǎn)生較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用[8-9]。從安全角度出發(fā)，在本實(shí)驗(yàn)中我們選用0.5%濃度的羅哌卡因進(jìn)行傷口浸潤(rùn)注射，一方面鎮(zhèn)痛效果更為確切，另一方面對(duì)患者肌力的恢復(fù)及觀(guān)察無(wú)明顯影響。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后48 h內(nèi)，試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn) VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05) ，而且補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯低于對(duì)照組(P<0.05) ，鎮(zhèn)痛效果確切。本組研究中羅哌卡因疼痛緩解時(shí)間明顯長(zhǎng)于本身的6 h左右藥物作用時(shí)間，一方面可能是由于聯(lián)合右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛有效抑制了外周和中樞神經(jīng)敏化，另一方面羅哌卡因和右美托咪定均可以減少炎癥因子的產(chǎn)生[9-10]。右美托咪定有明確的中樞抗交感效應(yīng)，通過(guò)激活腦干藍(lán)斑神經(jīng)元α2A 受體，產(chǎn)生抗交感作用，防止了控制性降壓誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮，有效抑制手術(shù)應(yīng)激，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10-12]，在全麻蘇醒時(shí)可使患者平穩(wěn)復(fù)蘇，減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、惡心、嘔吐、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，特別對(duì)于高血壓患者可避免麻醉停藥后拔管時(shí)血壓過(guò)高、心率過(guò)快[13]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者在麻醉后、切皮后30 min、縫合時(shí)、拔管后即刻、拔管后5 min時(shí)間點(diǎn)MAP明顯低于對(duì)照組，心率較慢，拔管后30 min、60 min血壓與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異，心率穩(wěn)定，而SpO2沒(méi)有明顯變化。本研究中患者在術(shù)中術(shù)后血壓和心率均無(wú)明顯波動(dòng)，表現(xiàn)平穩(wěn)，可能一方面是由于右美托咪定抑制了交感系統(tǒng)活性，另一方面羅哌卡因局部浸潤(rùn)使傷害性感受傳入減少，從而一定程度上減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)所致。

目前術(shù)后常用的NSAIDS藥物可能會(huì)造成胃腸道不良反應(yīng)，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物則可增加患者惡心、嘔吐的發(fā)生率，還具有較強(qiáng)的成癮性[14]。右美托咪定對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥具有節(jié)儉作用，從而降低阿片類(lèi)藥物誘發(fā)的惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。在本研究中，采用基于右美托咪定和羅哌卡因的超前多模式鎮(zhèn)痛有效降低了術(shù)后NSAIDS和阿片類(lèi)止痛藥的使用，試驗(yàn)組的副作用發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，未發(fā)生呼吸抑制等情況。

因此我們認(rèn)為，老年頸后路手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定聯(lián)合鹽酸羅哌卡因多模式超前鎮(zhèn)痛，是一種安全有效的模式，利于老年患者圍手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)患者良好康復(fù)。