朱小川

上海市第八人民醫(yī)院 (上海 200235)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸科常見的以氣道阻塞，氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，已成為嚴重危害中老年人群運動耐量和生活質(zhì)量的社會公共衛(wèi)生問題之一。有研究表明，COPD的病理改變不僅局限在呼吸道與肺組織，亦能累及肺外各個臟器。臨床研究已經(jīng)證實，COPD尤其是處于急性加重期的患者中早期腎損害的發(fā)生率較為常見[1]，早期腎損害的發(fā)生不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，還能顯著增加病死率[2]。血小板/淋巴細胞比值(PLR)目前被認為是一種反映機體炎癥反應的標記物，有研究顯示，PLR與COPD的發(fā)病及病情嚴重程度密切相關[3]。然而其是否與COPD患者發(fā)生早期腎功能損害是否相關則未見報道。本研究旨在探討PLR預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)伴有早期腎功能損害的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年2月至2018年12月我院收治的220例AECOPD患者為研究對象，納入標準：診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[4]相關診斷標準；患者或家屬簽署知情同意書，并經(jīng)過本院倫理委員會批準。排除標準：肺癌、肺栓塞、肺結核、間質(zhì)性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病、急性腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心、肝等臟器功能障礙，腎功能衰竭者eGFR<15 ml/[(min·1.73m2)]、既往有急慢性腎炎、泌尿系統(tǒng)疾病、入院前接受過抗血小板、抗凝類藥物。因估測腎小球濾過率(eGFR)是評價腎功能的精確指標，且按照指南提出的早期腎功能損害為eGFR<90ml[(min·1.73m2)][5]。按照患者入院后是否發(fā)生早期腎損害分為早期腎功能損害組eGFR<90ml/[ (min·1.73m2)]和腎功能正常組eGFR≥90ml/](min·1.73m2)]。

2 研究方法 收集納入患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病和血脂異常史等、入院時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；肺功能指標包括用力肺活量(FVC)、肺活量百分比(FEV1/FVC)、1秒用力呼吸容積(FEV1)，檢測采用德國耶格MasterScreen PFT System肺功能儀實施；動脈血氣分析指標包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、動脈氧飽和度(SaO2)，采用美國雅培i-STAT300血氣分析儀實施；血生化指標包括血漿D-二聚體、空腹血糖(FPG)、超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)，并計算血小板/淋巴細胞比值(PLR)= PLT/LYM。

結 果

1 兩組一般臨床資料的比較 eGFR降低組病例糖尿病比例高于eGFR正常組，PaCO2、D-二聚體、FPG、hs-CRP、PLT、PLR高于eGFR正常組、 LYM低于eGFR正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

續(xù)表

DBP(mmHg)FVC(L)FEV1(L)FEV1/FVC(%)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)D-二聚體(μg/L)72.46±8.411.42±0.381.64±0.4563.54±8.5952.20±7.6063.55±6.4374.67±8.53376.54±75.6073.20±9.111.35±0.341.58±0.4359.33±7.4258.54±6.29*61.31±7.5672.33±7.41495.33±82.56*

續(xù)表

FPG(mmol/L)ALB(g/L)Hb(g/L)hs-CRP(mg/L)WBC(×109/L)PLT(×109/L)LYM(×109/L)PLR6.29±1.1536.60±5.17120.45±15.908.50±3.739.75±3.74178.56±32.392.21±0.5780.56±21.777.54±1.20*35.24±5.25118.81±16.5612.21±4.56*10.10±3.25225.23±40.18*1.43±0.38*157.34±34.56*

注：與eGFR降低組比較，*P<0.05

2 eGFR與相關指標的相關性分析Pearson相關分析顯示，eGFR與PaCO2、D-二聚體、FPG、hs-CRP、PLT、PLR呈正相關(P<0.05)，而與LYM呈負相關(P<0.05)。見表2。

3 AECOPD患者發(fā)生早期腎功能損害的Logistic回歸方程分析 經(jīng)過Logistic回歸方程分析顯示PLR是AECOPD伴有早期腎功能損害的獨立危險因素(OR=2.273，95%CI: 1.523～6.135，P<0.001)。見表3。

4 PLR預測AECOPD患者早期腎功能損害發(fā)生的ROC曲線分析 ROC曲線顯示PLR預測此類患者早期腎功能損害的曲線下面積(AUC)為0.838，敏感度為85.41%，特異度76.28%，最佳診斷截點為124.38。

表2 eGFR與相關指標的相關性分析

表3 AECOPD患者發(fā)生早期腎功能損害的Logistic回歸方程分析

討 論

隨著我國老齡化趨勢的加快，COPD發(fā)病率近些年有了極大的增高，不僅對呼吸系統(tǒng)造成嚴重影響，大量研究表明，COPD常誘發(fā)骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松及心血管疾病等并發(fā)癥[6]。然而，臨床卻常常忽視了COPD對腎臟組織的不良影響。早期腎功能損害亦屬于COPD常見的并發(fā)癥之一[7]，特別是在伴有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的AECOPD患者中其發(fā)生率高達15%～30%，是導致患者預后不良的重要因素之一[8]。因此，如何早期評估和預測此類患者早期腎功能損害的發(fā)生對于判定患者預后轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義。

PLR是近些年臨床出現(xiàn)的一種反映機體炎癥反應的指標，在日常臨床工作中通過血常規(guī)檢查亦能獲得，具有檢測便捷、費用低廉、快速精準、可重復性高等諸多優(yōu)點[9]。PLT的高低反映了機體凝血系統(tǒng)功能及炎癥狀態(tài)，LYM的高低則反映了機體應激狀態(tài)及免疫功能。因此，PLR包含并整合了PLT與LYM的所有信息，因此PLR能綜合的反映機體血小板激活，凝血系統(tǒng)及免疫炎性的狀態(tài)[10]。既往PLR在評價心血管疾病預后轉(zhuǎn)歸、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和復發(fā)中發(fā)揮了重要的作用[10]。最新的研究表明，PLR與反映COPD病情嚴重程度的CAT評分、mMRC評分呈正相關，且PLR水平越高，患者肺功能越差，白細胞介素-8(IL-8)、IL-6、C-反應蛋白質(zhì)(CRP)等炎性因子水平越高[11]。本研究結果顯示，早期腎功能損害組PLR高于腎功能正常組，Pearson相關分析顯示，eGFR與PLR呈正相關。Logistic回歸方程分析顯示PLR是AECOPD伴有早期腎功能損害的獨立危險因素。ROC曲線顯示PLR預測此類患者早期腎功能損害的曲線下面積為0.838，提示了PLR有較高預測價值。

PLR升高與此類患者早期腎功能損害的相關性機制可能為：①COPD屬于一種炎性反應性疾病，腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8等炎性因子釋放后誘導血小板激活，導致血小板聚集黏附能力增強[12-13]；同時缺氧及高碳酸血癥、炎性因子均能刺激骨髓增生，導致大量體積較大的新生血小板釋放入血，從而引起高凝狀態(tài)，導致腎臟微循環(huán)障礙，腎血管內(nèi)皮功能損傷和腎血流減少而誘發(fā)腎損害。另一方面，COPD由于免疫功能受損，表現(xiàn)為淋巴細胞增殖降低，凋亡增加，從而誘發(fā)Th1/Th2細胞亞群功能紊亂，進一步導致炎癥反應而加重病情。因此，作為整合了兩者信息的PLR升高常常預示著此類患者腎功能損害的風險加大。

綜上所述，PLR水平增高可能是AECOPD患者發(fā)生早期腎功能損害的獨立預測因素，可作為評估此類患者預后的參考指標之一。