雷曉敏，曹 蕊

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科(咸陽 712000)

目前，我國急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病率由于受到人們飲食習(xí)慣、社會老齡化進(jìn)程加快等因素的影響，呈現(xiàn)逐年上升趨勢。AMI的發(fā)生是由于冠狀動脈受到堵塞，導(dǎo)致患者心肌部分壞死，心臟電活動受到較為嚴(yán)重的影響，AMI具有較高的致死率和致殘率，為社會、家庭等帶來極大的負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)是對AMI患者治療的重要再灌注手術(shù)方法，能夠明顯降低AMI患者的死亡率，然而有部分患者在行PCI術(shù)后，往往由于微循環(huán)和血管內(nèi)皮功能障礙等原因，導(dǎo)致術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，進(jìn)而使心血管事件發(fā)生率增加[2]。硝普鈉和硝酸甘油均屬于硝酸酯類藥物，能夠通過產(chǎn)生NO而起到較好的擴(kuò)張血管作用。本研究以行PCI術(shù)的AMI患者為研究對象，通過在冠狀動脈內(nèi)分別注射硝普鈉和硝酸甘油，探討對AMI患者心血管事件及左室功能的影響，以期為后續(xù)臨床應(yīng)用提供相關(guān)參考。

資料和方法

1 一般資料 納入我院2016年10月至2018年9月收治的110例需行急診PCI術(shù)的AMI患者，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按照隨機(jī)數(shù)字法分為A組和B組，各55例。其中A組男34例，女21例，平均年齡(60.34±8.76)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)(25.41±3.84)kg/m2，平均缺血時間(316.48±82.54)min，高血壓31例，糖尿病20例，高血脂17例，吸煙史22例。B組男31例，女24例，平均年齡(59.86±8.49)歲， 平均BMI(25.16±3.67)kg/m2，平均缺血時間(315.69±81.52)min，高血壓33例，糖尿病18例，高血脂16例，吸煙史25例。兩組患者在年齡、性別比、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、缺血時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后通過，患者均對本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時間<12 h；年齡≤80歲；PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流，TIMI血流 0～2級；無機(jī)械性梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；臟器功能嚴(yán)重障礙者；具有出血傾向；感染嚴(yán)重者；不接受隨訪；藥物過敏。

2 治療方法 兩組患者均經(jīng)股動脈或橈動脈入路，行冠脈造影和急診PCI術(shù)，置入支架前，對患者使用肝素，劑量為100 U/kg，若患者TIMI血流為0～1級，則首先進(jìn)行血栓抽吸，隨后行PCI術(shù)。A組患者隨后在冠狀動脈內(nèi)進(jìn)行硝酸甘油(國藥準(zhǔn)字H11020289)200 μg的注入，B組患者在冠狀動脈內(nèi)進(jìn)行硝普鈉(國藥準(zhǔn)字H20058959)200 μg的注入。術(shù)后對兩組患者均常規(guī)使用β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷等藥物進(jìn)行治療，同時對高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。

3 觀察指標(biāo) ①TIMI血流分級：觀察兩組患者給藥前、給藥后10 minTIMI血流分級變化，包括TIMI血流0～1級、2級和3級。②微循環(huán)功能：對兩組患者給藥前、給藥后立即進(jìn)行冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)(Fractional flow reserve，F(xiàn)FR)、冠脈血流儲備(Coronary flow reserve，CRF)的測定，測定方法參照劉華芬等[4]的研究。③心血管事件：對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪，記錄患者不良心血管事件的發(fā)生率，包括心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心源性死亡等的發(fā)生率。④左室功能于術(shù)后6個月進(jìn)行心臟彩超，記錄兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)的變化。

結(jié) 果

1 兩組給藥前后的TIMI血流分級 給藥前，A組和B組的TIMI血流分級分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后，A組和B組的TIMI血流分級分布均發(fā)生明顯變化(P<0.05)，其中B組的TIMI血流分級分布明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組給藥前后的TIMI血流分級比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與給藥前比較，#P<0.05

2 兩組給藥前后的微循環(huán)功能比較 給藥前后，A組和B組的FFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥前，A組和B組的CRF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給藥后，兩組CRF均明顯增加(P<0.05)，其中B組明顯高于A組(P<0.05)。見表2。

3 兩組不良心血管事件發(fā)生率的比較 A組的不良心血管事件發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)，見表3。

4 兩組術(shù)后左室功能比較 術(shù)后A組LVEF、LVEDD明顯低于B組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組給藥前后的微循環(huán)功能比較

注：與A組比較，*P<0.05；與給藥前比較，#P<0.05

表3 兩組不良心血管事件發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

表4 兩組術(shù)后左室功能比較

注：與A組比較，*P<0.05

5 兩組的安全性分析 給藥后，A組發(fā)生低血壓5例，穿刺部位血腫1例，輕度咯血1例，B組發(fā)生低血壓2例，輕度牙齦出血1例，均在給予對癥治療后恢復(fù)正常。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

AMI屬于危重心血管疾病，目前常用的治療方法包括PCI、藥物溶栓以及冠脈搭橋術(shù)，其中PCI手術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的治療AMI的手術(shù)方法。PCI術(shù)能夠通過對犯罪血管重新開通，恢復(fù)血液流動，進(jìn)而達(dá)到對心肌的救治作用，進(jìn)而有助于對患者心臟功能的改善[5]。然而在臨床中，存在部分患者，即使將堵塞血管重新開通后，PCI術(shù)后也會發(fā)生TIMI 0～2級的情況，進(jìn)而導(dǎo)致患者不良心血管事件發(fā)生率提高，導(dǎo)致預(yù)后不佳。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但目前認(rèn)為與多種因素均相關(guān)，包括微血管血流障礙，如微血管血栓堵塞了微血管，微血管發(fā)生水腫或痙攣、微血管病變等均可導(dǎo)致微血管處血流不暢[6]；PCI術(shù)后由于血管內(nèi)皮受損等促使血小板的激活，隨后血小板在微血管入口處聚集，導(dǎo)致微血栓的形成，進(jìn)而使微血管發(fā)生堵塞[7]；炎癥反應(yīng)，多項(xiàng)研究認(rèn)為，PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流患者的超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6等炎癥因子水平均明顯高于PCI術(shù)后正常復(fù)流的患者，提示患者炎癥因子的大量釋放有可能參與到該過程中[8-9]；缺血再灌注損傷能夠促使大量心肌細(xì)胞中炎癥因子的大量產(chǎn)生，進(jìn)而使血小板、白細(xì)胞在微血管處聚集，促使血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而加重PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流的發(fā)生[10]。

目前臨床中針對無復(fù)流或慢血流的治療方法主要包括藥物和機(jī)械措施，其中硝普鈉和硝酸甘油均為目前用于治療無復(fù)流或慢血流較為廣泛的血管擴(kuò)張劑。硝普鈉和硝酸甘油均能通過NO的產(chǎn)生達(dá)到擴(kuò)張血管的作用，但二者的作用機(jī)制略有差異。其中機(jī)體中硝酸甘油由于血管壁的代謝作用產(chǎn)生NO，然而對于微血管，由于其產(chǎn)生的阻力作用較小，促使硝酸甘油的代謝受阻[11]。有研究認(rèn)為，硝酸甘油對微血管的擴(kuò)張作用有限，導(dǎo)致其對PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的作用效果受到較大的限制。硝普鈉無需通過血管壁的代謝即可直接產(chǎn)生NO，能夠通過NO的血管擴(kuò)張作用使微血管血流阻力降低，進(jìn)而有助于對微循環(huán)和心肌灌注的改善。此外，硝普鈉還能阻礙血小板和中性粒細(xì)胞的聚集作用，促使血管內(nèi)皮損傷降低。簡立國等的研究發(fā)現(xiàn)，通過向冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉，顯著降低了AMI患者PCI術(shù)后的無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，改善了患者的心功能。

本研究對冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉和硝酸甘油對PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流AMI患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射硝酸甘油和硝普鈉均能明顯改善患者TIMI血流分布，其中硝普鈉的改善效果更為明顯，且針對兩組患者進(jìn)行為期6個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，B組不良心血管事件的發(fā)生率明顯低于A組，左心室功能的改善效果明顯優(yōu)于A組，進(jìn)一步表明硝普鈉在治療PCI術(shù)后AMI患者無復(fù)流或慢血流中的效果優(yōu)于硝酸甘油，而硝酸甘油在治療中所存在的局限性。FFR和CFR均為評價冠狀動脈微循環(huán)的有效指標(biāo)，其中FFR能夠通過壓力導(dǎo)絲對血管遠(yuǎn)端的缺血情況進(jìn)行評估，且能夠排除機(jī)體心率和血壓的干擾作用，CRF是用于評價機(jī)體微血管病變的敏感指標(biāo)[12]。本研究對硝普鈉和硝酸甘油對機(jī)體微循環(huán)的影響進(jìn)行了對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR值在給藥前后并無明顯變化，這可能是由于經(jīng)過PCI術(shù)患者的堵塞血管均已得到重建，并無明顯狹窄的發(fā)生，而兩組CFR值在給藥后均發(fā)生了明顯變化，其中硝普鈉組變化更為明顯，提示硝普鈉對于微循環(huán)功能的改善作用優(yōu)于硝酸甘油，而硝普鈉在機(jī)體中并不完全是通過擴(kuò)張微血管進(jìn)行作用的。

綜上所述，與硝酸甘油相比，冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉能夠明顯改善PCI術(shù)后AMI患者無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，改善微循環(huán)和左室功能，并有助于降低不良心血管事件發(fā)生率，安全性高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。