葉 姣

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛 726000)

人口老齡化已成為全世界人口發(fā)展趨勢，加之生活節(jié)奏加快導致的交通事故頻發(fā)，導致近年來股骨頸骨折發(fā)病率日益增加，成為影響老年群體生活生存質(zhì)量的主要疾病之一[1]。認知功能障礙(Cognitive impairment，CI)是一種與年齡相關的精神疾病，主要表現(xiàn)為認知功能低于同齡受教育程度相同的正常人群。輕度CI(MCI)雖不影響老年患者日常生活，但卻是阿爾茲海默癥(Alzheimer’sdisease,AD)發(fā)病的主要誘因，MCI患者中每年有10%～20%會進展為AD。但研究也顯示，MCI屬于可逆性疾病，及時有效的干預措施可延緩其進程，甚至治愈該類疾病。了解影響MCI發(fā)生發(fā)展的因素及機制是預防其發(fā)生發(fā)展的關鍵步驟。以往報道顯示，吸煙、睡眠時間、離婚或喪偶等狀態(tài)、麻醉方式等均是影響老年人群MCI發(fā)生發(fā)展的危險因素。老年骨折患者術后7 d內(nèi)是術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)高發(fā)階段，而麻醉方式及麻醉藥物使用劑量則與POCD發(fā)生具有顯著相關性。丙泊酚和七氟醚是麻醉維持中廣泛使用的麻醉藥物。研究顯示，麻醉狀態(tài)下手術創(chuàng)傷會加重大鼠海馬炎癥反應，加速細胞凋亡，而丙泊酚全麻則不會對大鼠神經(jīng)元發(fā)育產(chǎn)生明顯影響，且會緩解創(chuàng)傷所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應[2]。七氟醚則可通過抑制腦組織代謝而發(fā)揮腦保護作用，但卻存在明顯的劑量依賴性[3]。本文擬通過隨機對比分析，探討MCI老年股骨頸骨折患者聯(lián)合使用丙泊酚與七氟醚麻醉的適宜配伍方案。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年7月至2018年12月在本院接受手術治療的合并MCI的老年股骨頸骨折患者62例作為研究對象。納入標準：自述或家屬陳述存在記憶力衰減癥狀，蒙特利爾量表(MoCA)評分達15～24分、簡易智力狀態(tài)評估量表(MMSE)評分低于26分、日常生活能力評估量表(ADL)評分低于26分；經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診為股骨頸骨折；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：腰椎嚴重畸形或其它病變；麻醉藥物過敏；了解研究內(nèi)容后不愿參與此類型研究。隨機數(shù)字表法對62例入選者分組。研究1組31例中男14例，女17例；年齡60～83歲，平均(68.15±4.33)歲；受教育程度：初中及以下7例，高中及大專16例，本科及以上8例。研究2組31例中男16例，女15例；年齡62～85歲，平均(68.03±4.39)歲；受教育程度：初中及以下6例，高中及大專15例，本科及以上10例。兩組老年患者男女比例、年齡和受教育程度間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方案 兩組入選者進入手術室后均行常規(guī)的心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)等生命體征監(jiān)測；同時進行橈動脈穿刺置管，進行動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導：依次靜脈給予0.05 mg/kg的咪達唑侖、4 μg/kg的芬太尼、0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨、0.25 mg/kg的依托咪酯。氣管插管后進行機械通氣：潮氣量5～7 ml/kg、氧濃度65%～80%、通氣頻率10～12次/min、呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)35～40 mmHg。麻醉維持：研究1組靶控輸注丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023)，血漿靶濃度控制在1.2 μg/ml，同時吸入濃度為0.7%～1.2%的七氟醚(國藥準字H20070172)；研究2組靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度控制在0.6 μg/ml，同時吸入濃度為1.2%～1.7%的七氟醚；同時，兩組均靜脈輸注0.3 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，BIS維持在40～60，并間斷性的注射0.05 mg/kg的順式阿曲庫銨用于維持肌肉松弛。手術結束前10 min停止所有藥物的輸注。手術結束后送往麻醉恢復室，待患者意識和自主呼吸恢復，血流動力學穩(wěn)定后即可拔除氣管導管。

3 觀察指標 ①測定兩組術前、術畢、術后6 h時血清超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(T-AOC)及丙二醛(MDA)水平。②測定兩組術前和術后1 d、3 d、7 d血清神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、載脂蛋白J(ApoJ)水平。③采用MoCA和MMSE評估兩組術前、術后1 d、3 d、7 d的總體認知功能情況。

4 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件用于組間和組內(nèi)治療前后分析。性別等計數(shù)資料比較選擇卡方檢驗；年齡、血清指標和認知功能評分等計量資料比較選擇t檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者圍術期不同時間點血清氧化應激反應指標變化比較 見表1。術前，兩組骨折患者血清SOD、T-AOC、MDA水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術畢，兩組SOD和MDA均明顯升高，T-AOC明顯降低(P<0.05)；術后6 h，兩組骨折患者SOD和MDA水平開始下降，T-AOC水平開始回升，但SOD和MDA水平仍明顯高于術前，T-AOC水平低于術前(P<0.05)。組間對比，術畢和術后6 h時，研究1組SOD和MDA水平水平低于研究2組，T-AOC水平高于研究2組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期不同時間點血清氧化應激反應指標變化比較

注：與術前比，*P<0.05；與術畢時比，#P<0.05；與同期研究1組比，▲P<0.05

2 兩組術前、術后不同時期血清NGF、NSE和ApoJ水平變化比較 見表2。術前，兩組患者血清NGF、NSE和ApoJ表達水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d時，兩組血清NGF水平顯著下降，NSE和ApoJ水平均顯著升高(P<0.05)；術后3 d和7 d時血清NGF水平顯著升高，NSE和ApoJ水平均顯著下降(P<0.05)；與術前比，研究2組血清NGF明顯下降， NSE和ApoJ明顯升高(P<0.05)，但研究1組3項指標均已恢復至術前水平(P>0.05)。組間對比，術后1 d、3 d、7 d時，研究1組血清NGF顯著高于研究2組， NSE和ApoJ均顯著低于研究2組(P<0.05)。

表2 兩組術前、術后不同時期血清NGF、NSE和ApoJ水平變化比較

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 d比，#P<0.05；與術后3 d比，▲P<0.05；與同期研究1組比，▼P<0.05

3 兩組患者術前術后不同時期認知功能評分變化情況比較 見表3。術前，兩組骨折患者MoCA和MMSE評分間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d時，兩組MoCA和MMSE評分均顯著下降(P<0.05)；術后3 d和7 d時兩組2項評分均明顯回升(P<0.05)；與術前比，研究2組MoCA和MMSE評分明顯下降，但研究1組下降不明顯(P>0.05)。組間對比，術后1 d、3 d、7 d時，研究1組MoCA和MMSE評分明顯高于研究2組(P<0.05)。

表3 兩組患者術前、術后不同時期認知功能評分變化情況比較(分)

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 d比，#P<0.05；與術后3 d比，▲P<0.05；與同期研究1組比，▼P<0.05

討 論

POCD指手術結束后的幾日內(nèi)患者記憶力、認知能力、定向能力及睡眠等存在急性紊亂綜合征。以往報道顯示，圍術期的腦組織氧代謝紊亂與POCD關聯(lián)密切[4]。七氟醚屬于吸入性麻醉劑，理化結構穩(wěn)定性強、血氣分配系數(shù)低、組織代謝率低，因此對器官組織的刺激性小，具有起效快、蘇醒期短等優(yōu)點，且便于進行麻醉深度調(diào)節(jié)[5]。丙泊酚是一種通過提高胺基丁酸受體功能，從而發(fā)揮麻醉效果的麻醉劑。氧化應激反應狀態(tài)可反應圍術期操作對患者腦組織的損傷程度。SOD可消除機體新陳代謝所產(chǎn)生的諸如氧自由基等有害物質(zhì)，延緩衰老，可作為反應機體抗氧化能力的良好生物學指標。T-AOC 是反應機體整體抗氧化防御體系狀態(tài)的指標。MDA是生物體內(nèi)氧自由基作用于脂質(zhì)分子，促其過氧化反應所形成的終極產(chǎn)物，可引起組織內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)交聯(lián)聚合，從而發(fā)揮細胞毒性。MDA是臨床常用的反應腦組織氧自由基損傷程度生化指標[6]。本研究顯示，研究1組和研究2組患者術畢時血清SOD和MDA水平明顯升高，T-AOC水平下降；術后6h SOD和MDA水平開始下降，T-AOC水平明顯升高。表明，丙泊酚與七氟醚的兩種配伍形式均可引發(fā)骨折患者術后一定時期內(nèi)較強的氧化應激反應，不僅影響患者圍術期血流動力學穩(wěn)定，降低其抗氧化能力，而且會加重術后疼痛，增加術后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量[7-8]。與研究2組比，研究1組術畢時刻及術后6h時血清SOD和MDA水平明顯降低，T-AOC水平提高。提示，研究1組圍術期的氧化應激反應程度明顯輕于研究2組，抗氧化水平明顯優(yōu)于研究2組，即丙泊酚靶濃度1.2 μg/ml與0.7%～1.2%七氟醚配伍，進行老年骨折患者麻醉維持，具有更好的腦組織保護能力及氧自由基清除能力。

NGF是一種兼具營養(yǎng)神經(jīng)元和加速突起生長雙重功效的神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，主要在海馬和大腦皮質(zhì)區(qū)合成，對中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)元生長發(fā)育、再生分化和功能表達的具有重要調(diào)節(jié)作用。NGF水平下降會導致中樞膽堿能神經(jīng)損傷。蘇亞等報道顯示，機體內(nèi)NGF表達水平與其MoCA評分存在明顯相關性[9]。NSE是腦組織細胞中活性最高的，參與糖酵解過程中的烯醇化酶類。神經(jīng)分泌組織和外周神經(jīng)組織中其活性最強。正常情況下，人血清中NSE表達水平較低；但當神經(jīng)元出現(xiàn)壞死性損傷時，則會有大量NSE進入體液循環(huán)，導致其血清含量升高，且其升高水平與患者腦損傷程度具有顯著相關性[10]。研究顯示，ApoJ可通過抑制β樣纖維蛋白的聚集、補體系統(tǒng)活化和炎癥反應等，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。MCI患者血清ApoJ表達水平高于健康人群，AD患者血清ApoJ表達水平高于MCI患者，因此，其可用于預測MCI患者病情及預后判斷。創(chuàng)傷、麻醉及手術操作均會加速血液中ApoJ積累，加速MCI病情惡化。本研究顯示，術后1 d時，兩組血清NGF水平顯著下降，NSE和ApoJ水平均顯著升高；術后3 d、7 d時血清NGF水平顯著升高， NSE和ApoJ水平均顯著；而研究1組術后血清NGF、NSE和ApoJ水平均優(yōu)于研究2組，且術后7 d時研究1組3項指標均已恢復至術前水平。表明，丙泊酚和七氟醚聯(lián)用可有效改善患者術后血清NGF、NSE和ApoJ表達水平，減輕麻醉及手術操作對患者腦組織及認知功能的損傷；且相比較而言，研究1組術后神經(jīng)功能指標NGF、NSE和ApoJ表達水平變化幅度更小，從側面證明泊酚靶濃度1.2 μg/ml與0.7%～1.2%的七氟醚配伍有利于減輕麻醉及手術操作對患者腦組織及認知功能的損傷。MMSE和MoCA是兩種有效性和可靠性均較高的的認知功能評估量表。術后1 d時，兩組MoCA和MMSE評分均顯著下降；術后3 d和7 d時兩組MoCA和MMSE評分均明顯回升，但研究1組MoCA和MMSE評分明顯高于研究2組；且研究1組在術后7 d時MoCA和MMSE評分均以恢復至術前水平。表明，手術操作及麻醉均會導致MCI患者POCD加重，但患者存在的自我修復能力，且泊酚靶濃度1.2 μg/ml與0.7%～1.2%的七氟醚配伍進行麻醉誘導對MCI患者認知功能損傷較輕，患者術后認知功能的自我修復速率快，最終不會加重POCD病情。該結果與張一萌的報道結果相一致[11]。

綜上所述，在合并MCI的老年股骨頸骨折患者手術操作過程中選擇丙泊酚靶濃度1.2 μg/ml與七氟醚配伍0.7%～1.2%配伍進行復合麻醉維持，對骨折合并MCI患者術后POCD影響較小，有助于術后認知功能恢復。