廖重五，鄭 晨，白正忠，馬 蘇

1.西安市中心醫(yī)院普外一科 (西安 710004)；2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院(榆林 719199)

急性膽囊炎(Acute cholecystitis，AC)是普外科常見的急腹癥之一，對(duì)于臨床上發(fā)生急性膽囊炎的老年患者來(lái)說(shuō)，身體機(jī)能衰退，部分患者合并有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病而引發(fā)高危膽囊炎[1]。隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展和使用，影像學(xué)指導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)逐漸應(yīng)用于臨床治療高危性膽囊炎，有資料顯示該種治療方法能夠有效的減少毒素吸收，控制炎癥，減輕患者的臨床癥狀，屬于簡(jiǎn)單、安全的治療方式，避免傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文將我院近兩年來(lái)收治的86例老年高危膽囊炎患者作為研究對(duì)象，部分患者使用彩超聯(lián)合(或)數(shù)字減影血管造影術(shù)(Digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)PTGBD，再擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecyctectomy，LC)，取得了一定的研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 將我院自2015年1月至2017年1月間收治的行膽囊穿刺引流術(shù)的老年高危膽囊炎患者86例作為研究對(duì)象，隨機(jī)的分為研究組和對(duì)照組各43例，其中研究組男性26例，女性17例，年齡60～87歲，平均年齡(67.62±4.19)歲；對(duì)照組男性25例，女性18例，年齡60～85歲，平均年齡(66.21±3.98)歲；兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)比較差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院體溫>38.5℃，右上腹明顯有痛感，伴有惡心、嘔吐等癥狀，臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》(2011年)中制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：將合并膽總管結(jié)石、肝硬化、出血、意識(shí)障礙、低血壓、膽囊穿孔、疑似膽囊癌、精神障礙、帕金森綜合征、抑郁焦慮癥以及既往上腹部手術(shù)史的患者排除。

2 治療方法

2.1 研究組：本組患者在彩超聯(lián)合DSA引導(dǎo)下PTGBD，使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的AlluraXperFD平板數(shù)字減影X光機(jī)和日本嵊泗海川醫(yī)療器械有限公司的SSD3500阿羅卡彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行引導(dǎo)，患者取側(cè)臥位，在DSA術(shù)前先使用超聲檢查膽囊炎發(fā)生情況，并確定穿刺點(diǎn)，同時(shí)詳細(xì)測(cè)量和記錄進(jìn)針的角度、深度等參數(shù)，在超聲引導(dǎo)下選擇合適的部位進(jìn)行穿刺，使用穿刺針在顯示屏上進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，如果有膽汁流出證明穿刺成功，抽出針芯后緩慢注入造影劑，證實(shí)穿刺成功，在DSA的引導(dǎo)下通過(guò)穿刺針引入導(dǎo)引導(dǎo)絲，隨后置入穿刺鞘行膽囊穿刺。

2.2 對(duì)照組：在經(jīng)典的X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，根據(jù)CT顯示膽囊的信息作為參考，確定穿刺的位置，在DSA透視下觀察調(diào)整穿刺點(diǎn)的高低、方向等操作，之后的步驟同研究組。術(shù)后給予加強(qiáng)基礎(chǔ)病的治療，給予抗感染、低脂流食、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、妥善固定引流管、加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)等治療。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者完成穿刺操作所用的總穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺透視時(shí)間和輻射暴露劑量等指標(biāo)，并觀察患者經(jīng)治療后癥狀改善情況、以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 療效評(píng)定 穿刺成功后患者腹痛、高溫、惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解，次日癥狀和體征消失，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)恢復(fù)正常、引流量逐漸變?yōu)榍辶聊懼礊槭中g(shù)成功。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)成功率比較 研究組患者手術(shù)成功率為95.35%，明顯高于對(duì)照組81.40%，病死率為2.33%明顯低于對(duì)照組與11.63%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較情況[例(%)]

2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 研究組患者穿刺次數(shù)、穿刺透視時(shí)間、總穿刺時(shí)間以及輻射暴露劑量等指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較情況

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%，明顯低于對(duì)照組18.60%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

老年急性膽囊炎患者由于機(jī)體神經(jīng)傳導(dǎo)功能的不斷衰退和對(duì)痛感不敏感等應(yīng)激遲鈍反應(yīng)，在發(fā)病后往往耽誤了最佳治療時(shí)間，增加了病情的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，此外，患者的臟器功能和生理、免疫能力都降低，甚至大部分患者伴有慢性內(nèi)科疾病，增加了治療的難度，麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也增高[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出對(duì)于老年高危膽囊炎患者的治療中不僅要考慮到手術(shù)的徹底性，還要注意到手術(shù)的安全性，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以獲得最佳的治療效果[5]。有文獻(xiàn)資料顯示，老年高危膽囊炎患者行急性膽囊切除術(shù)患者病死率高達(dá)20%，如果先經(jīng)PTGBD治療后會(huì)有效的降低病死率，由此可見，老年患者選擇急診手術(shù)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，如果能夠渡過(guò)急性期后再進(jìn)行手術(shù)會(huì)極大的減少死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

根據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，影像技術(shù)下PTGBD治療高危膽囊炎患者效果顯著，且不受患者年齡、心肺功能的影響，不僅能夠有效的緩解患者的臨床癥狀、改善體征，同時(shí)為擇期行膽囊切除術(shù)提供了安全有效的手術(shù)條件，在患者轉(zhuǎn)為安全期后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全的效果[7-8]。本研究中研究組患者彩超聯(lián)合DSA引導(dǎo)下PTGBD，而對(duì)照組患者在DSA引導(dǎo)下PTGBD，研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺次數(shù)、穿刺透視時(shí)間、總穿刺時(shí)間以及輻射暴露劑量等指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，彩超聯(lián)合數(shù)字減影血管造影術(shù)引導(dǎo)膽囊穿刺引流術(shù)各穿刺指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。穿刺過(guò)程中最主要的并發(fā)癥是膽道出血，主要是在穿刺時(shí)血管受損與膽道形成瘺引起的，本研究中對(duì)照組有2例患者發(fā)生出血，而研究組未見出血患者，發(fā)生這種現(xiàn)象的原因可能是由于研究組患者在穿刺前經(jīng)彩超實(shí)時(shí)圖像和術(shù)前DSA增強(qiáng)對(duì)比，穿刺點(diǎn)、穿刺深度更為準(zhǔn)確，而且在彩超引導(dǎo)下可實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，精確確定位置避免損傷周圍血管，而對(duì)照組來(lái)說(shuō)定位的準(zhǔn)確度就相對(duì)比較低，穿刺的次數(shù)也明顯增加。雖然PTGBD在彩超和DSA引導(dǎo)下屬于安全的操作，但是仍然存在一定的并發(fā)癥，在PTGBD操作過(guò)程中要注意：穿刺路徑經(jīng)過(guò)膽囊穿，并經(jīng)過(guò)肝組織時(shí)要避開大血管和膽管，以防膽漏和出血的發(fā)生，在穿刺成功后不要立即過(guò)快給予負(fù)壓抽吸膽汁，避免膽心反射發(fā)生[9-10]。

綜上所述，彩超聯(lián)合數(shù)字減影血管造影術(shù)引導(dǎo)膽囊穿刺引流術(shù)能夠提高患者首次穿刺成功率，縮短穿刺透視時(shí)間和總穿刺時(shí)間，降低X線輻射暴露劑量，提高患者手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生，效果顯著，可推廣使用。