康 峰，杜麗娜

空軍第九八六醫(yī)院泌尿外科(西安710054 )

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石之一，可引起尿路局部堵塞，使得尿路梗阻，造成腎積水，引起腎功能損害等[1]，對(duì)患者的身體健康造成極大的威脅，故此臨床中需要行積極、有效的措施進(jìn)行治療。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)[2](Ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)[3](Ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URHL)均是目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)，在臨床治療結(jié)石疾病中均發(fā)揮重要作用。為此，本研究選取本院收治的86例輸尿管結(jié)石患者，通過(guò)比較URHL與URSL治療輸尿管結(jié)石的療效，旨在為此類患者的手術(shù)治療提供更為合適、有效且安全的術(shù)式提供臨床依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 選取本院2017年1月至2018年12月86例輸尿管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)超聲、靜脈尿路造影及腹部平片確診；接受手術(shù)治療且具備手術(shù)指征；結(jié)石最大徑>1.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期婦女；既往伴有泌尿系手術(shù)史；伴有嚴(yán)重腎積水、尿路感染；伴有惡性腫瘤，病情危急；伴有心、腦、肺、肝等臟器功能異常；伴有精神性疾病等。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，分為對(duì)照組與觀察組各43例。兩組患者臨床基本資料的比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基本資料的比較

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 為提高結(jié)石排出率，術(shù)前對(duì)合并泌尿感染癥狀的患者給予抗生素控制感染。術(shù)前服用緩瀉劑，用于清腸，避免胃腸氣的影響，并且在術(shù)前禁飲禁食，以防腸氣對(duì)輸尿管結(jié)石手術(shù)治療造成影響。

2.2 手術(shù)方法：兩組均給予連續(xù)硬膜外麻醉，并取患者截石位。直視下采用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱處，明確患側(cè)輸尿管口的具體位置后，將F4輸尿管導(dǎo)管插入，水泵開(kāi)大以獲得最大水流，使輸尿管擴(kuò)張，將輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo)，進(jìn)輸尿鏡到達(dá)結(jié)石處，對(duì)其具體位置、大小等進(jìn)行觀察。對(duì)照組采取URSL治療，通過(guò)腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)，采用碎石桿將結(jié)石進(jìn)行擊碎。觀察組采取URHL治療，使用鈥激光碎石機(jī)，功率為60 W，頻率為5～40 Hz，能量為0.5～3 J。在結(jié)石處，經(jīng)輸尿管鏡操作孔，將光導(dǎo)纖維(200m)插入，將功率設(shè)置為8～10 Hz/0.8～1.0 J，直視下對(duì)結(jié)石進(jìn)行擊碎，并對(duì)雙側(cè)結(jié)石者可進(jìn)行同期處理。

2.3 術(shù)后處理:兩組患者在碎石后，均給予常規(guī)置導(dǎo)管(1～3 d)和雙J管(1～3個(gè)月)，術(shù)后均給予常規(guī)抗生素，給予地塞米松10 mg，常規(guī)靜脈推注1～3 d。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue score，VAS)、碎石情況、手術(shù)前后血肌酐(Serum creatinine，Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及出血、黏膜撕脫、腸管損傷、感染性休克、輸尿管穿孔、感染、發(fā)熱、血尿等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。碎石成功定義為碎石術(shù)后殘留結(jié)石碎塊直徑不超過(guò)5 mm。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)均明顯縮短，且術(shù)后VAS評(píng)分明顯減少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2 兩組患者結(jié)石清除情況的比較 觀察組一次碎石成功率和術(shù)后結(jié)石排凈率較對(duì)照組均顯著升高(P<0.05),見(jiàn)表3。

3 兩組患者手術(shù)前后腎功能和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后Scr、BUN、Cor和CRP的含量較術(shù)前均明顯減少，且觀察組術(shù)后上述指標(biāo)的水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者結(jié)石清除情況的比較[例(%)]

表4 兩組患者手術(shù)前后腎功能和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，#P<0.05

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均無(wú)嚴(yán)重出血、黏膜撕脫、腸管損傷或感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%，較對(duì)照組的27.91%顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

討 論

目前，輸尿管鏡與腔內(nèi)碎石技術(shù)相結(jié)合在治療輸尿管結(jié)石患者的臨床中發(fā)揮著顯著的作用，并成為患者保守治療失敗后的重要治療方法，該項(xiàng)技術(shù)可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高碎石成功率，促進(jìn)結(jié)石清除干凈[5]。鈥激光技術(shù)不僅可擊碎輸尿管結(jié)石，亦能夠沖擊不同成分、密度、部位的結(jié)石，且擊碎后的結(jié)石體積明顯縮小，易排出體外[6]。同時(shí)，鈥激光具有汽化結(jié)石的作用，并不會(huì)引起振蕩和沖擊，所以無(wú)論是結(jié)石，亦或是碎石，其出現(xiàn)移位的可能性較低[7]。并且，鈥激光具有切割和止血的作用，在擊碎結(jié)石的過(guò)程中，亦能夠?qū)浗M織病變進(jìn)行處理，故此能夠明顯降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，具有較高的安全性[8]。鈥激光在擊碎結(jié)石方面具有較高的碎石效率，對(duì)結(jié)石推動(dòng)力較小，可在處理輸尿管狹窄的同時(shí)，亦能對(duì)息肉進(jìn)行一并處理[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)均明顯縮短，且術(shù)后VAS評(píng)分明顯減少。結(jié)果表明，相比URSL，URHL可有效減輕患者疼痛感，縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，因此可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，本研究中，觀察組一次碎石成功率和術(shù)后結(jié)石排凈率較對(duì)照組顯著升高，與既往研究報(bào)道相符[11]。URSL與URHL兩種術(shù)式均具有較高的碎石成功率，均可作為臨床治療輸尿管結(jié)石患者的主要術(shù)式。但URHL較URSL更具有顯著的臨床療效，可有效提高一次性碎石成功率，有效清除結(jié)石。分析其原因，可能在于URHL通過(guò)摻鈥的釔鋁石榴石激光器形成中紅外激光，使之用于擊碎結(jié)石。并且，鈥激光在擊碎結(jié)石的同時(shí)，可激發(fā)形成光熱反應(yīng)，使之產(chǎn)生瞬時(shí)高能量而結(jié)石可進(jìn)行吸收[12]，且能量的存在可使局部水形成汽化泡對(duì)結(jié)石進(jìn)行沖擊，加之結(jié)石表面的溫度變化及高溫可使得結(jié)石產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，最終達(dá)到碎石的目的[13]。

本研究中，兩組患者術(shù)后Scr、BUN含量較術(shù)前均明顯減少，且觀察組術(shù)后Scr、BUN含量較對(duì)照組明顯降低。結(jié)果表明，URHL對(duì)輸尿管結(jié)石患者腎功能的改善效果明顯優(yōu)于URSL。作為人體內(nèi)含量豐富的皮質(zhì)激素，Cor是評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一種敏感指標(biāo)，并且其含量高低與機(jī)體創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度有關(guān)[14]。作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP在正常生理情況下的水平較低，但在機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或組織損傷等情況下，其含量明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后Cor和CRP的含量較術(shù)前均明顯減少，且觀察組術(shù)后Cor和CRP的含量較對(duì)照組明顯降低。結(jié)果表明，相比URSL，URHL對(duì)機(jī)體引起的應(yīng)激反應(yīng)較小，其原因可能是因URHL手術(shù)創(chuàng)傷小、可減輕患者疼痛，最終有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。除此之外，本研究顯示，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重出血、黏膜撕脫、腸管損傷或感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。結(jié)果表明，相比URSL，URHL可有效降低輸尿管結(jié)石患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性，可有效減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，相比URSL，URHL不僅可提高輸尿管結(jié)石碎石率和結(jié)石排凈率，可減輕患者術(shù)后疼痛，而且可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可有效改善患者腎功能。