孫鳳平，韓雪，崔偉鋒

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450053；2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

腸系膜淋巴結(jié)炎是導(dǎo)致小兒再發(fā)性腹痛的主要原因之一，多由呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腹腔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、腫大但不能隨著原發(fā)病的治愈而縮小，出現(xiàn)以腹部間斷疼痛為主的癥狀，其特點(diǎn)是臍周或右下腹隱痛或痙攣性痛，呈陣發(fā)性、周期性發(fā)作，痛點(diǎn)多不固定，范圍較大，無肌緊張，超聲表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)腫大[1-2]。該病是兒科常見病，多在3～8歲的兒童中發(fā)病，且男孩發(fā)病率高于女孩，冬春為高發(fā)季節(jié)[3]。由于腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)病時(shí)多無特異性臨床表現(xiàn)，如果診斷、治療延誤，還會(huì)引起較為嚴(yán)重的后果，甚至對患兒的生長發(fā)育造成一定影響[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要采用鎮(zhèn)靜、解痙、抗菌、抗過敏等對癥處理，雖然能夠有效控制或緩解癥狀，但腹痛易反復(fù)發(fā)作且常有不良反應(yīng)報(bào)道；中醫(yī)治療該病手段廣泛靈活，且療效較好[5]。臨床中采用經(jīng)驗(yàn)方“消腫止痛方”治療本病，取得了很好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機(jī)、平行對照的實(shí)驗(yàn)方案，選取2018年3月—2018年7月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中醫(yī)科診治的腸系膜淋巴結(jié)炎患兒60例為研究對象，入組患兒病程均為1～3月。采用區(qū)組隨機(jī)方法分組，SaS9.1產(chǎn)生隨機(jī)序列，設(shè)定區(qū)組長度為4，區(qū)組數(shù)為15，試驗(yàn)組與對照組比例為1∶1。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究病例按入選次序隨機(jī)分組，采用隨機(jī)信封法對隨機(jī)進(jìn)行隱藏。每組各30例，其中觀察組男21例，女9例，年齡在3.76～7.50歲，平均年齡(5.65±1.83)歲；對照組男20例，女10例，年齡3.83～7.63歲，平均(5.85±1.66)歲。兩組年齡、性別、病程比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療過程及隨訪中無脫落或剔除病例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)間歇性臍周或右下腹疼痛，腹部彩超示腹腔淋巴結(jié)腫大；(2)就診時(shí)無呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾?。?3)就診時(shí)無腸梗阻、腸套疊、腫瘤、結(jié)核、囊腫等占位性病變；(4)無心、肝、腎等疾病病史；(5)愿意參與并配合本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)間歇性臍周或右下腹疼痛，但彩超提示無腹腔淋巴結(jié)腫大；(2)就診時(shí)伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾??；(3)就診時(shí)有腸梗阻、腸套疊，或腫瘤、結(jié)核、囊腫等占位性病變；(4)有心、肝、腎等疾病病史；(5)不愿意入組者。

1.1.3 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或服用其他藥物而影響療效判定；(2)更換聯(lián)系方式或居住地點(diǎn)而不能按時(shí)隨訪；(3)治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件而終止治療；(4)主動(dòng)撤回知情同意書或不能堅(jiān)持用藥；(5)因資料不完整而影響判斷藥物療效或及安全性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法

觀察組給予中藥消腫止痛方口服，根據(jù)患者年齡適量增減藥物劑量，方藥組成不變，1劑/d，分2次口服。對照組給予口服頭孢克肟顆粒，3 mg/kg，2次/d，楓蓼腸胃康片，年齡﹤5歲者，1.5片/次，2次/d，年齡≥5歲者，2片/次，2次/d；療程均為2周。

1.2.2 檢測指標(biāo)及方法

治療前后檢測患兒血常規(guī)，彩色多普勒超聲診斷儀測量腹部淋巴結(jié)長徑、短徑；記錄疼痛改善情況、緩解時(shí)間、有效率及不良反應(yīng)；治療結(jié)束1月后隨訪復(fù)發(fā)情況。血常規(guī)檢測采用半導(dǎo)體激光流式技術(shù)，腹腔淋巴結(jié)長短徑測量采用彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 藥品、儀器

消腫止痛方(由人參5 g,法半夏6 g,黃連3 g,黃芩6 g,干姜6 g,桂枝6 g,白芍9 g,當(dāng)歸6 g,醋延胡索6 g,木香6 g等組成，深圳華潤醫(yī)藥貿(mào)易有限公司)，楓蓼腸胃康片(浙江維康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44023446)，頭孢克肟顆粒劑盒(廣州白云山醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940128)，血細(xì)胞分析儀(深圳盛新康科技有限公司，型號SK880)，彩色多普勒超聲診斷儀[西門子(中國)有限公司，型號ACUSONS2000]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用數(shù)字分級法(NRS)和主訴疼痛分級法(VRS)綜合評價(jià)方法，0為無痛，1～4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。疼痛消失且無腹腔淋巴結(jié)腫大為痊愈，疼痛減輕且腹腔淋巴結(jié)縮小為顯效，疼痛減輕或腹腔淋巴結(jié)縮小為有效，疼痛程度與腸系膜淋巴結(jié)均無變化為無效。治療結(jié)束1月后隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析用Pearson檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率(%)表示，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛改善情況比較

見表1。

表1 兩組患兒疼痛改善情況比較 (例)

注：與對照組比較☆P<0.05

2.2 兩組患兒有效率、復(fù)發(fā)率比較

見表2。

表2 兩組患兒有效率、復(fù)發(fā)率比較 (例)

注：與對照組比較，☆P<0.05，☆☆P<0.01

2.3 兩組患兒腹痛消失時(shí)間比較

見表3。

表3 兩組患兒腹痛消失時(shí)間比較

注：與對照組比較，☆☆P<0.01

2.4 兩組患兒治療前后腹腔淋巴結(jié)腫大情況比較

見表4。

表4 兩組患兒腹腔淋巴結(jié)腫大情況

注：與治療前相比，★P<0.05；與對照組比較☆P<0.05

2.5 兩組患兒治療前后血常規(guī)分析

治療前后兩組患兒血常規(guī)組內(nèi)、組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 治療前后血常規(guī)比較

2.6 觀察組腹腔淋巴結(jié)長徑和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的相關(guān)性分析

觀察組治療前中性粒細(xì)胞和腫大的腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.218(見圖1)，淋巴細(xì)胞和腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.146(見圖2)，治療后中性粒細(xì)胞和腫大的腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.018(見圖3)，淋巴細(xì)胞和腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.052(見圖4)。

圖1 治療前觀察組淋巴結(jié)長徑和中性粒細(xì)胞相關(guān)性

圖2 治療前觀察組淋巴結(jié)長徑和淋巴細(xì)胞相關(guān)性

圖3 治療后觀察組淋巴結(jié)長徑和中性粒細(xì)胞相關(guān)性

圖4 治療后觀察組淋巴結(jié)長徑和淋巴細(xì)胞相關(guān)性

2.7 對照組腹腔淋巴結(jié)長徑和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的相關(guān)性分析

對照組治療前中性粒細(xì)胞和腫大的腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.208(見圖5)，淋巴細(xì)胞和腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.034(見圖6)，治療后中性粒細(xì)胞和腫大的腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.355(見圖7)，淋巴細(xì)胞和腹腔淋巴結(jié)長徑相關(guān)系數(shù)r=0.170(見圖8)。

圖5 治療前對照組淋巴結(jié)長徑和中性粒細(xì)胞相關(guān)性

圖6 治療前對照組淋巴結(jié)長徑和淋巴細(xì)胞相關(guān)性

圖7 治療后對照組淋巴結(jié)長徑和中性粒細(xì)胞相關(guān)性

圖8 治療后對照組淋巴結(jié)長徑和淋巴細(xì)胞相關(guān)性

2.8 不良反應(yīng)情況

兩組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

淋巴結(jié)是哺乳類動(dòng)物特有的器官，分布極其廣泛，與淋巴管相連通，是淋巴回流的重要濾器，也是機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的重要場所，對細(xì)菌、毒素和腫瘤細(xì)胞等異物有阻止擴(kuò)散和清除作用，是人體重要的防御裝置[6]。正常人淋巴結(jié)表面光滑、柔軟，與周圍組織無粘連、無壓痛，諸多致病因素均會(huì)引起淋巴結(jié)內(nèi)T細(xì)胞、B細(xì)胞等參與復(fù)雜的級聯(lián)反應(yīng)而導(dǎo)致淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、腫大[7-8]，加之小兒腸壁薄的高通透性和低屏障力，更容易發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)組織增生、淋巴結(jié)腫大的情況，并因淋巴結(jié)腫大對其被膜造成牽引，誘發(fā)腹痛[9]。因此，淋巴結(jié)被認(rèn)為是人體的“烽火臺”和機(jī)體自我保護(hù)的報(bào)警器[10]。

腹痛是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的常見癥狀，多為外界刺激所導(dǎo)致的腸系膜淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生[11]，是引起兒童腹痛的重要原因。由于回腸遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)極為豐富，加之回盲瓣的關(guān)閉作用，使得腸內(nèi)毒素或細(xì)菌的分解代謝產(chǎn)物在回腸末端長時(shí)間滯留，極易吸收，回盲部是腹腔淋巴結(jié)發(fā)炎的重要部位[12]，故臨床上主要表現(xiàn)為臍周疼痛。CT或超聲可準(zhǔn)確觀察小兒腹腔淋巴結(jié)的形態(tài)特征、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、彩色血流分布情況及阻力指數(shù)等，是診斷腹腔淋巴結(jié)腫大的重要工具[13-14]。在我院，當(dāng)腹腔淋巴結(jié)長徑>10 mm，短徑>4 mm時(shí)即被診斷為腹腔淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)多呈狹長型或向心性寬闊型，淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲增厚，髓質(zhì)回聲較多，呈低回聲信號，血流豐富[15]。有研究表明，腹腔淋巴結(jié)腫大有明顯的年齡依賴趨勢，即6歲以內(nèi)小兒腹腔淋巴結(jié)腫大發(fā)生率較高，且6歲達(dá)到高峰，而后隨著年齡的增長其發(fā)病率逐漸減少[16]。

本病屬于中醫(yī)“腹痛”范疇。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，腸系膜淋巴結(jié)炎患兒均有呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病病史，均使用過抗菌、抗病毒藥物或性味苦寒、具有“清熱解毒”功效的中成藥物。加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，又寒溫不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，極易感邪[17]，正如《諸病源候論·小兒雜病諸候》所言：“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)”，外感或內(nèi)傷諸因，損傷脾陽，寒邪搏結(jié)腸間，阻礙氣機(jī)，不通則痛。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，更易影響氣機(jī)升降，濕蘊(yùn)日久易于化熱，從而形成寒熱互結(jié)之癥，若再次外感風(fēng)寒、嗜食生冷或肥甘厚膩之品則疼痛發(fā)作或加重。故本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，寒熱夾雜。

經(jīng)驗(yàn)方消腫止痛方由經(jīng)方半夏瀉心湯、小建中湯合延胡索、當(dāng)歸、木香而成。半夏瀉心湯可瀉中焦之熱，散中焦之痞，補(bǔ)中虛之氣，療脾胃寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)升降失調(diào)；小建中湯可溫中補(bǔ)虛，兼調(diào)理陰陽，緩急止痛，療中焦虛寒而腹痛。延胡索功能活血行氣止痛，主“脾胃氣結(jié)滯不散，主虛勞冷瀉，心腹痛”(《醫(yī)學(xué)啟源》)；當(dāng)歸活血散瘀，“溫中止痛”(《別錄》)；木香為“三焦氣分要藥”(《本草求真》)，可醒脾助運(yùn)，散中焦氣滯以止腹痛。全方共奏調(diào)和寒熱，溫中行氣、活血止痛之效。因患兒年齡較小，中藥湯劑存在口感偏差、煎煮不便等，我們在臨床中均采用免煎顆粒，劑量如前文所示，發(fā)現(xiàn)該方治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎效果甚好，和相關(guān)臨床報(bào)道一致[18-19]。臨床中還可根據(jù)患兒兼癥靈活化裁，如腹痛較重者，可增白芍、當(dāng)歸藥量以溫中緩急止痛；納差者，可增用山楂、炒谷芽等消食和胃；若腹脹者，可增用厚樸、枳殼等行氣消脹；大便干者，可增大黃、芒硝或麻仁通便等。

本研究結(jié)果表明，消腫止痛方可明顯改善腸系膜淋巴結(jié)炎患兒腹痛癥狀，縮小腫大的淋巴結(jié)，縮短腹痛時(shí)間(P<0.05或P<0.01)，且無不良反應(yīng)。隨訪1月觀察組腹痛復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.01)。然而，治療前后兩組患兒血清白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組內(nèi)比較并無顯著性差異(P>0.05)，表明雖然腸系膜淋巴結(jié)炎多因細(xì)菌或病毒感染[20]，但患兒腹痛發(fā)作時(shí)未必一定存在細(xì)菌或病毒感染。由此我們推測，腸系膜淋巴結(jié)隨著原發(fā)病的出現(xiàn)而產(chǎn)生增生反應(yīng)后，腫大的淋巴結(jié)并不能隨著原發(fā)病的治愈而消失，當(dāng)再次受到諸如飲食生冷、刺激之品，或排便不暢等誘因刺激后，腫大的淋巴結(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛，并且隨著誘因的反復(fù)出現(xiàn)而腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作?；诖?，我們認(rèn)為，腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)病，與致病因素“二次打擊”有關(guān)。治療前后觀察組、對照組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和腫大的腹腔淋巴結(jié)長徑的相關(guān)性結(jié)果也證實(shí)了本研究所提出的“二次打擊”推測的合理性。