王曉翠，牛 陽，張思超

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）是一類以肥胖、高血糖、血脂水平異常、高血壓等代謝紊亂現(xiàn)象簇集出現(xiàn)為標(biāo)志的臨床綜合征。雖然不同國(guó)家MetS患病率存在差異，但總體呈上升和年輕化趨勢(shì)[1-2]，此外MetS也是引起心臟病、中風(fēng)及癌癥等慢性、重大疾病的危險(xiǎn)因素[3-5]，并可能參與、促進(jìn)各個(gè)系統(tǒng)疾病（如慢性腎病、肺病、多囊卵巢綜合征、前列腺炎等）的發(fā)生、發(fā)展。盡管中醫(yī)辨治MetS已取得了較好療效，但就其中醫(yī)病名、病機(jī)來說，仍處于百家爭(zhēng)鳴的探索之中。全國(guó)中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會(huì)先后公開發(fā)表了由個(gè)人執(zhí)筆的MetS中醫(yī)診療方案[6-7]，隨后中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2007版《糖尿病中醫(yī)防治指南》中對(duì)MetS的中醫(yī)病名、病因、病機(jī)、辨證分型和治療作了較為詳細(xì)的定義和解釋[8]，但上述關(guān)于MetS辨證分型方法的運(yùn)用范圍并不廣泛，多數(shù)學(xué)者更傾向于參考其它權(quán)威書籍、標(biāo)準(zhǔn)、指南結(jié)合文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考量和辨證，故認(rèn)可度和可信度均有限。而此前雖已有學(xué)者對(duì)MetS現(xiàn)代文獻(xiàn)中醫(yī)證型分布作了總結(jié)和歸納[9-11]，結(jié)果卻不盡一致，而且忽略了地區(qū)、性別、合并疾病、年齡、病程等因素對(duì)證型分布的影響偏倚。因此有必要對(duì)涉及MetS中醫(yī)證型的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行全面綜合分析，為本病的辨證分型提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索和篩選策略 設(shè)定檢索類別為“期刊、會(huì)議、學(xué)位論文”，檢索式為“題（篇）名或關(guān)鍵詞=‘代謝綜合征與證’”，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）以及維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）3大數(shù)據(jù)庫(kù)，區(qū)間為建庫(kù)至2019年4月30日。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一審閱，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究或流行病學(xué)觀察性研究文獻(xiàn)；②明確規(guī)定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③數(shù)據(jù)資料來源于同一數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，選擇病例數(shù)最大者或發(fā)表時(shí)間最早者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確規(guī)定以特定證型為研究對(duì)象的文獻(xiàn)；②明確規(guī)定以MetS合并癥為研究對(duì)象的文獻(xiàn)，如MetS合并高血壓、MetS合并腎病等；③明確限定MetS年齡或職業(yè)范圍的文獻(xiàn)；④證型判斷模糊不清的文獻(xiàn)，如“肝虛證”“肝證”等；⑤證型分布頻數(shù)與病例數(shù)不一致的文獻(xiàn)。

1.3 資料處理和評(píng)價(jià) 證型名稱規(guī)范參考標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[12]對(duì)納入文獻(xiàn)所涉及的證型名稱進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范，如陰虛燥熱統(tǒng)一為陰虛熱盛；痰瘀阻絡(luò)、痰濁瘀阻統(tǒng)一為痰瘀互結(jié)證；痰濁阻遏、痰濁郁阻、痰濁內(nèi)蘊(yùn)統(tǒng)一為痰濁證；痰濕阻遏（滯）、痰濕內(nèi)（中）阻（蘊(yùn)）、痰濕壅盛統(tǒng)一為痰濕證；血脈瘀阻、血瘀脈阻（絡(luò)）、瘀血內(nèi)停統(tǒng)一為血瘀證。標(biāo)準(zhǔn)中未涉及且無法合并、統(tǒng)一的證型予以保留，如胃熱濕阻證、胃熱脾滯證。證素提取方法：以原文獻(xiàn)中醫(yī)辨證分型參考標(biāo)準(zhǔn)為主，結(jié)合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[12]及《證素辨證學(xué)》[13]，將原始證型逐一拆解為單個(gè)證素，計(jì)數(shù)保持不變，如肝郁脾虛證頻數(shù)為35，《證素辨證學(xué)》中指出“必有證素為脾、肝、氣滯、氣虛”，故將其拆解為肝、脾、氣滯、氣虛4個(gè)證素，頻數(shù)分別記為35；痰濕證常見病位為中焦，故拆解為痰、濕、脾、胃；陰虛熱盛證的本質(zhì)為陰津減少、燥熱內(nèi)生，故拆解為陰虛、燥、熱、津（液）虧；對(duì)于某些未指明所包含證素信息的證型如脾腎兩虛證，證素拆解判定方法同上。質(zhì)量控制：對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行雙人現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)并錄入，確保數(shù)據(jù)無偏差和遺漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 將納入文獻(xiàn)的基本信息和證型錄入Excel 2010表格，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)MetS相關(guān)證型、證素分布進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)或構(gòu)成比分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共檢索出1 103條文獻(xiàn)，其中CNKI 291條、WanFang Data 600條、VIP 212條。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選后得到34篇文獻(xiàn)，合計(jì)12 221例患者。

2.2 MetS證型分布情況 34篇文獻(xiàn)中合計(jì)出現(xiàn)32個(gè)證型，構(gòu)成比≥10%的證型有痰熱蘊(yùn)結(jié)證（13.65%）、氣陰兩虛證（13.33%）、痰瘀互結(jié)證（11.33%）。見表1。

2.3 MetS證素分布情況 從32個(gè)證型中提取11個(gè)病性證素和5個(gè)病位證素。構(gòu)成比≥10%的病性證素有痰、火（熱）、陰虛、氣虛、濕，而痰證以超過20%比例占據(jù)首位。病位證素中脾所占比例最高，其次是肝，再次是腎和胃，心所占比例較之其他病位懸殊較大。見表 2、表3。

表1 MetS中醫(yī)證型分布表

2.4 不同地區(qū)MetS證型分布情況 34篇文獻(xiàn)中，排除3篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源于2個(gè)以上地區(qū)，對(duì)余下31篇文獻(xiàn)按照地區(qū)劃分進(jìn)行證型分布頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。主要選取該證型至少在3個(gè)地區(qū)都有分布的數(shù)據(jù)。5 759例MetS患者以氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證最為常見，氣陰兩虛證、痰濕證、陰陽兩虛證在各個(gè)地區(qū)均有出現(xiàn)且多數(shù)分布在華東地區(qū)。不難看出，MetS證型研究主要集中在華東、華中、華北3個(gè)地區(qū)，西北地區(qū)相對(duì)最少。見表4。

表2 MetS病性證素分布表

表3 MetS病位證素分布表

2.5 不同性別MetS證型分布情況 34篇文獻(xiàn)中僅有13篇對(duì)不同性別MetS證型分布進(jìn)行了描述，主要選取同一證型男女分布頻數(shù)≥100例的數(shù)據(jù)。4 709例MetS患者中男性與女性總體證型分布相差無幾，以痰熱蘊(yùn)結(jié)證為突出證型。就單個(gè)證型而言，痰熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁證、痰瘀互結(jié)證、陰虛內(nèi)熱證、胃熱濕阻證分布頻數(shù)男性明顯多于女性；而脾虛濕盛證、肝火亢盛證、肝腎陰虛證、痰濕證、血瘀證分布頻數(shù)女性明顯多于男性。見表5。

表4 不同地區(qū)MetS證型分布表

表5 不同性別MetS證型分布表

3 討論

3.1 基本病機(jī) “證”是疾病在不同階段病機(jī)的綜合征象，因此可以通過“證”的變化分析內(nèi)在病機(jī)變化，即“審證求機(jī)”[14]。與前人文獻(xiàn)研究結(jié)果[9-11]相比較，表1顯示氣陰兩虛證分布頻數(shù)普遍靠前，而痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證、痰濁證、痰濕證雖然名稱和分布頻數(shù)有所差別，卻依然是MetS常見證型，尤其突出了MetS患者存在痰熱內(nèi)蘊(yùn)之關(guān)鍵病機(jī)，可能與近年來現(xiàn)代人吸煙、飲酒、在外就餐的頻率日益上升有關(guān)。從病位和病性證素分布來看，MetS病位主要涉及脾，其次是肝，再次是腎、胃；病性有虛實(shí)之分，虛者以陰虛、氣虛為主，實(shí)者以痰、火（熱）、濕、血瘀為關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，氣是血液、津液化生和輸布的源泉和動(dòng)力；《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”；章虛谷云“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”[15]；葉天士云“水谷之濕，蒸熱聚痰”[16]262、“一切諸痰，初起皆由濕而生……蓋痰本飲食濕濁所化”[16]264；王清任云“血受熱，則煎熬成塊”[17]。以上論述說明氣、血、津液、濕、熱、痰、瘀之間存在相互影響和轉(zhuǎn)化的復(fù)雜關(guān)系，并且與中焦脾胃密切相關(guān)?；诖苏J(rèn)識(shí)，推衍出MetS病機(jī)特點(diǎn)是以中焦脾胃為病變中心，涉及肝、腎等臟，病性有虛實(shí)之分，虛者責(zé)之氣虛、陰虛，實(shí)者以痰、火（熱）、濕、瘀為主要病理因素，這與目前對(duì)MetS中醫(yī)總體病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本一致[18]。

3.2 MetS證型研究的切入點(diǎn)

3.2.1 參考標(biāo)準(zhǔn)的一致性 就納入文獻(xiàn)中所涉及的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)而言，23篇文獻(xiàn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[19]，11篇文獻(xiàn)參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[12]，個(gè)別文獻(xiàn)參考教材《中醫(yī)診斷學(xué)》及糖尿病相關(guān)中醫(yī)診療方案或防治指南。絕大多數(shù)文獻(xiàn)采取至少2種參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研和臨床觀察的方式進(jìn)行辨證。但即使參考標(biāo)準(zhǔn)相同，辨證分型也不盡一致，究其原因可能在于MetS發(fā)病和病情的復(fù)雜性導(dǎo)致研究群體的同質(zhì)性較差，同時(shí)這也是阻礙中醫(yī)界發(fā)布中醫(yī)藥防治MetS權(quán)威指南或共識(shí)的絆腳石。

3.2.2 研究群體之間的差異性

（1）地區(qū)差異：表4顯示MetS證型分布可能存在地區(qū)差異，如氣陰兩虛證集中出現(xiàn)在華中、華東、華北地區(qū)，痰濕證集中出現(xiàn)在華中、華東地區(qū)?？傮w而言，雖然各個(gè)地區(qū)常見證型基本一致，但由于地理位置、生活習(xí)慣等差異會(huì)導(dǎo)致不同地區(qū)的主導(dǎo)證型發(fā)生改變，如昆明地處高原且為煙草大省，故以肺虛證、痰濕證為主[20]，成都?xì)夂虺睗袂沂仁承晾?，故以脾虛痰濕證為主[21]。此外，也從側(cè)面反映出目前對(duì)華南、東北、西北地區(qū)MetS中醫(yī)證型的研究相對(duì)不足，特別是西北地區(qū)僅局限于新疆、陜西，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。

（2）合并疾?。簽榱吮M可能保證文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，本研究選擇未特指MetS合并某種疾病的人群為研究對(duì)象，而實(shí)際上每位MetS患者都至少合并3種以上疾病。若MetS以某個(gè)疾病為突出表現(xiàn)或合并某種疾病者其證型也可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，如以中心性肥胖或血脂異常為主要表現(xiàn)的MetS患者，最常見痰濕證[21-22]；以高血壓為主者，常見痰火上沖證[23]；合并急性腦梗死時(shí)則以火證和氣虛證居多[24]。由此可見，合并疾病類型也是影響辨證的因素之一。

（3）性別差異：表5顯示不同性別之間MetS某些證型的分布略有差別。目前性別與證型之間相關(guān)性的文獻(xiàn)研究并未得到統(tǒng)一的結(jié)論，即便是已得到的陽性結(jié)果也存在不盡一致的現(xiàn)象。盡管MetS發(fā)病率是否存在性別差異還沒有定論，但考慮到男女之間不同的社會(huì)地位、生活習(xí)慣、生理結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，從理論上來說證型分布應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，如男性有吸煙飲酒、嗜食肥甘病史，故痰證相對(duì)較多，而女性則以氣滯證為主[25]，但尚需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

（4）年齡和病程差異：由于對(duì)年齡段和病程劃分的界定標(biāo)準(zhǔn)不同，故無法對(duì)納入文獻(xiàn)中的證型與年齡、病程之間相關(guān)性的研究結(jié)果進(jìn)行歸納。一般來講，隨著年齡增加病程也隨之延長(zhǎng)，故將二者合而論之。目前流行病學(xué)研究表明MetS發(fā)病率與年齡和病程增加相呼應(yīng)，與此次納入文獻(xiàn)所描述的情況相符。盡管MetS證型與年齡相關(guān)性的研究結(jié)果存在差異，但仍然有跡可循，即隨著年齡增長(zhǎng)，證型分布似乎呈現(xiàn)了實(shí)證主導(dǎo)→虛實(shí)夾雜證→虛證主導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化[26]。而通過對(duì)MetS患者的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)隨著病程進(jìn)展其證型分布也發(fā)生了變化[27]。值得一提的是，目前文獻(xiàn)多以糖尿病、高血壓、血脂異常等疾病為節(jié)點(diǎn)計(jì)算病程，鮮見以MetS為疾病節(jié)點(diǎn)計(jì)算者，前者計(jì)算方法是否會(huì)影響MetS證型分布尚不清楚。

綜上而言，目前各研究中MetS的主要證型分布大同小異，這有助于認(rèn)識(shí)MetS的基本病機(jī)，但緣于其病情的復(fù)雜性、影響因素的偏倚性和疾病排列組合的多樣性，導(dǎo)致形成規(guī)范、可行的MetS中醫(yī)辨證共識(shí)或建議存在一定困難。葉天士云“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵……然三者之中，識(shí)證尤為緊要”[16]6，“證”不僅是指導(dǎo)遣方用藥的基本原則，還可以判斷預(yù)后，如氣虛證、火證傾向于并發(fā)急性腦梗死[24]、血瘀證則易出現(xiàn)微血管病變[28]。因此大力推動(dòng)形成MetS中醫(yī)辨證共識(shí)或建議是十分有必要的。