曾 崢 劉 洋 費(fèi) 凱 閆家智 王 冰

第5跖骨基底部骨折是足踝部常見(jiàn)的骨折，是急診最為常見(jiàn)的足部骨折之一，約占所有跖骨的68%，多由踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈所致。由于第5跖骨基底為多條肌腱的附著點(diǎn)，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。對(duì)于第5跖骨基底部骨折的治療方法種類(lèi)繁多，例如保守治療、克氏針張力帶、空心釘、可吸收釘、鎖定加壓鉤接骨板等。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2010年8月～2016年10月采用切開(kāi)復(fù)位空心釘固定治療第5跖骨基底部骨折54例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料: 本研究為回顧性研究，收集2010年8月～2016年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科收治第5跖骨基底骨折患者54例，其中男性32例，女性22例，患者平均年齡42.3±8.7歲(20～57歲)。左側(cè)18例，右側(cè)36例。致傷原因：所有54例均為扭傷，閉合性骨折,受傷至手術(shù)時(shí)間4.3±9.8天(1～48天)。新鮮骨折49例，陳舊骨折5例。按照Lawrence和Botte分型：Ⅰ區(qū)35例，Ⅱ區(qū)19例。手術(shù)指征為骨折移位超過(guò)2.0mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過(guò)30%。

2.手術(shù)方法:腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，大腿根部置充氣止血帶。皮膚切口以于第5跖骨基底為中心，切口長(zhǎng)約3cm，注意勿損傷切口附近的腓腸神經(jīng)，分離暴露骨折斷端，直視下清理斷端，復(fù)位骨折塊，鉆入2枚直徑1.0mm的導(dǎo)針，空心鉆開(kāi)口皮質(zhì)后，擰入3.0mm的空心螺釘2枚。C型臂透視骨折復(fù)位固定良好，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。

3.術(shù)后處理:術(shù)后無(wú)需石膏固定，低分子肝素(那屈肝素鈣 0.4ml，每日1次)抗凝3～7天。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行足踝部主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天可拄拐行患肢免負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后12～14天拆線(xiàn)。定期門(mén)診隨訪(fǎng)，根據(jù)骨折愈合情況，逐步開(kāi)始負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)中前足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估。AOFAS評(píng)分包括如下指標(biāo)：疼痛40分、前后足活動(dòng)14分、功能和支撐與自主活動(dòng)情況10分、足部對(duì)線(xiàn)10分、反常步態(tài)8分、踝-后足穩(wěn)定性8分、最大步行距離5分、地面步行5分，分值為0～100分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

結(jié) 果

患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為38.00±8.95min(29～58min)，平均住院時(shí)間為6.25±2.17天(4～16天)。54例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為7.25±8.46個(gè)月(6～18個(gè)月)，切口愈合良好，門(mén)診復(fù)查X線(xiàn)顯示骨折愈合均愈合，未出現(xiàn)傷口不愈合、傷口感染、下肢深靜脈血栓、骨折不愈合、骨折延遲愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)、內(nèi)固定物斷裂等。完全下地負(fù)重時(shí)間為6.16±0.87周(6～8周)。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)中前足評(píng)分，平均93.45±4.72分(88～100分)。54例患者中，優(yōu)51例，良3例，優(yōu)良率為100%。新鮮骨折典型病例詳見(jiàn)圖1。5例陳舊骨折患者，為先采取保守治療，發(fā)現(xiàn)骨折不愈合，殘留足部行走時(shí)疼痛，后選擇手術(shù)治療，典型病例詳見(jiàn)圖2。

圖1 第5跖骨基底部新鮮骨折術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)A.術(shù)前X線(xiàn);B.術(shù)后X線(xiàn);C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)

圖2 第5跖骨基底部陳舊骨折術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)A.受傷時(shí)X線(xiàn);B.傷后2個(gè)月X線(xiàn);C.術(shù)后X線(xiàn);D.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)

討 論

1.第5跖骨基底部骨折的受傷機(jī)制及分型:第5跖骨基底部骨折最早是在1902年Jones提出的，是由間接暴力引起的撕脫骨折，以Dameron與Lawrencehe和Botte的3區(qū)分類(lèi)法應(yīng)用最廣泛，Ⅰ區(qū)骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)骨折是干骺端與骨干連接部骨折，又稱(chēng)Jones骨折；Ⅲ區(qū)骨折是跖骨干部的疲勞骨折。關(guān)于第5跖骨基底部骨折的受傷機(jī)制研究不多、報(bào)道較少。多數(shù)研究認(rèn)為是由于足在跖屈位時(shí)被動(dòng)內(nèi)翻，腓骨短肌腱或者跖腱膜外側(cè)束牽拉造成的撕脫骨折[1～5]。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底的背外側(cè)?；撞康难﹣?lái)源于表面的小動(dòng)脈形成的血管網(wǎng)，骨干的血供來(lái)源于從中間骨干進(jìn)入的滋養(yǎng)動(dòng)脈，這就造成基底部和骨干交界處形成一個(gè)血供的分界，從而造成該部位骨折的不愈合和延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)增高。

2.第5跖骨基底部骨折的治療選擇:關(guān)于第5跖骨基底部骨折是選擇保守治療還是手術(shù)治療，意見(jiàn)不統(tǒng)一，爭(zhēng)論很多。對(duì)于無(wú)明顯移位的骨折，多數(shù)研究者認(rèn)為保守治療可以獲得滿(mǎn)意的效果。也有研究者認(rèn)為保守治療并不能獲得滿(mǎn)意的愈合，很多保守治療的患者出現(xiàn)了骨折延遲愈合或不愈合，而最終需要手術(shù)治療。Sung等[6]和Egol等[7]報(bào)道應(yīng)用石膏或支具固定保守治療第5跖骨基底部骨折，取得良好的效果。Baumbach等[8]認(rèn)為Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折保守治療效果均良好，但大部分研究者認(rèn)為只有Ⅰ區(qū)骨折的保守治療效果良好[7，9～11]。對(duì)于骨折移位超過(guò)2.0mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過(guò)30%的，推薦切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[12～14]。

3.第5跖骨基底部骨折的內(nèi)固定方法:第5跖骨基底部骨折的內(nèi)固定方式有很多種，包括克氏針張力帶、空心釘、鉤鋼板等，哪種方式的療效最佳尚無(wú)定論[15]。骨折塊完整性較好時(shí)，采用空心釘，可充分加壓，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、不破壞骨折端血運(yùn)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]。骨折塊較碎時(shí)，可以選擇克氏針張力帶固定，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。解剖型鎖定加壓鉤鋼板具有貼附性好、把持力強(qiáng)、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)[17,18]。Kim等[19]和Ahn等[20]應(yīng)用克氏針張力帶固定治療，取得良好的療效。Mahajan等[21]和Suh等[22]報(bào)道4.0mm空心釘治療效果滿(mǎn)意。Lee等[23]和Carpenter等[24]報(bào)道鎖定加壓鉤鋼板治療第5跖骨基底部骨折取得良好的效果。各種內(nèi)固定方式也均有各自的缺陷[25～27]?？招尼斸斆笨梢鸩贿m感，僅適用于骨折塊較大的簡(jiǎn)單骨折。克氏針容易出現(xiàn)復(fù)位固定不理想、內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折塊移位、皮膚刺激、影響足部早期功能鍛煉等。鉤鋼板需要更大的切開(kāi)和暴露，對(duì)骨折斷端干擾大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，費(fèi)用高。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)能縮短康復(fù)時(shí)間，降低骨折不愈合、延遲愈合、再骨折的發(fā)生率。

54例患者均為閉合性骨折,平均受傷至手術(shù)時(shí)間為4.3±9.8天(1～48天)，新鮮骨折49例，陳舊骨折5例。應(yīng)用空心螺釘治療第5基底骨折，對(duì)于直徑的選擇，尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，直徑越大，穩(wěn)定性越好。本組移位超過(guò)2.0mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過(guò)30%的病例，應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位兩枚3.0mm空心螺釘內(nèi)固定治療Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折，優(yōu)良率為100%，取得良好效果。操作時(shí)，導(dǎo)針從尖端打入，第4、5跖骨間連接以遠(yuǎn)穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，固定效果牢靠，避免術(shù)后骨折塊移位。切開(kāi)直視下達(dá)到解剖復(fù)位，避免軟組織嵌頓造成骨折不愈合或關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后加強(qiáng)傷口換藥護(hù)理，避免傷口感染。早期免負(fù)重進(jìn)行足部功能鍛煉，術(shù)后結(jié)合復(fù)查X線(xiàn)，判斷骨折愈合情況，以確定負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。

綜上所述，第5跖骨基底骨折應(yīng)用空心釘內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷小，加壓充分，固定牢靠，操作簡(jiǎn)單，穩(wěn)定性高，能早期恢復(fù)患足功能且診療費(fèi)用低，是一種安全有效的治療方法。