雷新凱，馬云玉

（中國(guó)核電工程有限公司，北京 100840）

0 引言

核安全設(shè)備的質(zhì)量是核電廠安全運(yùn)行的關(guān)鍵因素之一。Trage T A 的研究表明，核電廠中由人因失誤引起的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%～70%[1]。因此，預(yù)防和減少人因風(fēng)險(xiǎn)是提高核安全設(shè)備可靠性和安全的重要方面。IAEA（International Atomic Energy Agency，國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)）在《安全文化》中指出：“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯(cuò)誤?！?/p>

對(duì)福清核電站項(xiàng)目1#和2#機(jī)組建設(shè)時(shí)期出現(xiàn)的設(shè)備不符合項(xiàng)進(jìn)行分析。1#和2#機(jī)組NCR（Non Conformity Report，不符合項(xiàng)報(bào)告）項(xiàng)共有914 項(xiàng)，其中，420 項(xiàng)為人因因素造成的，占該項(xiàng)目NCR 總數(shù)的47%；因工藝過程造成的NCR 項(xiàng)有190 項(xiàng)，占NCR 總數(shù)的23%。通過對(duì)各種設(shè)備不符合項(xiàng)案例分析和解剖，這些人因問題，根本原因都?xì)w結(jié)于管理制度、管理水平存在各種問題，制定糾正和預(yù)防措施時(shí)，通常是建立健全規(guī)章制定、嚴(yán)格執(zhí)行管理制度和提升管理水平，以防范于未然。人們認(rèn)知上，對(duì)人因因素存在主、客觀看法的差別，而人因風(fēng)險(xiǎn)本身非常復(fù)雜，到目前為止業(yè)內(nèi)暫時(shí)也無公認(rèn)的定義。為了能有效控制人因風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面影響，首先要了解人因風(fēng)險(xiǎn)的特性，然后探討降低人因風(fēng)險(xiǎn)的方法，以期為核安全設(shè)備質(zhì)量管理者提供參考與借鑒。

1 人因風(fēng)險(xiǎn)特征

人因風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)出生理風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、技能風(fēng)險(xiǎn)、行為風(fēng)險(xiǎn)等幾大特征。人作為一個(gè)極其復(fù)雜而又相對(duì)高度完善的自適應(yīng)反饋系統(tǒng)，保證了其行為的可靠性，另一方面，人的自由度又可能導(dǎo)致其行為與組織目標(biāo)存在不同程度的偏差，在工作中作為主體的人，由于其生理、心理、性格、環(huán)境、情緒、受教育程度等諸多因素的作用，導(dǎo)致其可靠性具有很多不確定性和難以控制性。

人因風(fēng)險(xiǎn)的具體體現(xiàn)主要有5 種。

（1）人的生理風(fēng)險(xiǎn)。人連續(xù)工作的時(shí)間是有限的，人平時(shí)的身體素質(zhì)，即基本的身體條件及體能條件也是有限制的。有些工作對(duì)體力要求高，如果讓身體瘦弱的人來承擔(dān)，風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大些；工作中是否已經(jīng)進(jìn)入疲勞狀態(tài)或有疾病存在時(shí)，這對(duì)工作質(zhì)量和安全影響很大；還有職業(yè)禁忌等，這些都是人的固有局限性。管理人員對(duì)人員基本素質(zhì)的要求，要充分考慮生理特征和崗位需求的匹配度。

（2）人的心理風(fēng)險(xiǎn)。人的心理風(fēng)險(xiǎn)主要是指由于人們的粗心大意、漠不關(guān)心和情緒波動(dòng)，以至于增加了風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生概率并擴(kuò)大損失程度的風(fēng)險(xiǎn)因素。人的質(zhì)量觀念、安全理念、群體觀念的強(qiáng)弱都會(huì)影響對(duì)事物的判斷等。人的大腦在采集信息時(shí)往往傾向于采集自己想要的那部分，而忽略其他信息；人們?cè)谠庥鲆恍┯绊懬榫w的事件時(shí)，這些情緒往往影響工作的精神狀態(tài)、反應(yīng)速度等；人的個(gè)性心理是內(nèi)向型還是外向型、是穩(wěn)定還是波動(dòng)等。

（3）人的知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)。人的知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)就是指人們知識(shí)的儲(chǔ)備與其應(yīng)用上的不確定性，而使企業(yè)可能蒙受的損失。這些知識(shí)又可以細(xì)分為專業(yè)知識(shí)包括生產(chǎn)工藝、流程、法律法規(guī)等：風(fēng)險(xiǎn)辨別的知識(shí)包括設(shè)備、作業(yè)環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)和作業(yè)過程中的例外風(fēng)險(xiǎn)等的辨別；風(fēng)險(xiǎn)控制的知識(shí)包括作業(yè)前的預(yù)控（環(huán)境、工器具、作業(yè)人員等）和作業(yè)過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制和作業(yè)后的記錄等；應(yīng)急知識(shí)和急救知識(shí)。

（4）人的技能風(fēng)險(xiǎn)。人的技能風(fēng)險(xiǎn)包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和能力風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指業(yè)務(wù)技術(shù)知識(shí)是否全面，操作是否熟練；能力風(fēng)險(xiǎn)則包括了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)判斷能力、對(duì)傷害的防范能力、對(duì)意外狀況事件的處置能力和自救互救的能力。技能的提高來自不斷的訓(xùn)練。根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的含義，這里對(duì)技能風(fēng)險(xiǎn)做如下定義：企業(yè)對(duì)技能投入和其產(chǎn)出的不確定性而使企業(yè)可能蒙受的損失。

（5）人的行為風(fēng)險(xiǎn)。人的行為風(fēng)險(xiǎn)包括習(xí)慣性的行為風(fēng)險(xiǎn)和非習(xí)慣性的行為風(fēng)險(xiǎn)。習(xí)慣性的行為風(fēng)險(xiǎn)主要是指習(xí)慣性違章、這種習(xí)慣性違章來自于錯(cuò)誤的示范、錯(cuò)誤的理念、平日的麻痹和一貫的錯(cuò)誤。這就是人們往往難于發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤而旁觀者清的原因。還有人們有時(shí)候憑主觀判斷來決定行為這也是非常危險(xiǎn)的。這就好比交通管理中對(duì)酒駕的管理，給違規(guī)人員嚴(yán)重的處罰，逐漸人們對(duì)酒后駕駛產(chǎn)生敬畏，由不敢到最后自覺遵守，因?yàn)槿藗円呀?jīng)在內(nèi)心深處意識(shí)到酒后駕駛的危害。

所以，企業(yè)在規(guī)范員工行為習(xí)慣時(shí)應(yīng)首先在制定管理制度和管理措施上充分考慮上述特征。

2 在核電管理領(lǐng)域降低人因風(fēng)險(xiǎn)的方法

（1）建立健全各項(xiàng)管理制度。隨著中華人民共和國(guó)主席令（第七十三號(hào)）《中華人民共和國(guó)核安全法》的頒布，核電管理領(lǐng)域從頂層構(gòu)建了法的依據(jù)，從此核電管理制度更加完善。中國(guó)核電工程有限公司不僅嚴(yán)格執(zhí)行各種法律法規(guī)，還編制并執(zhí)行更為細(xì)致的質(zhì)保大綱、質(zhì)量計(jì)劃以及對(duì)承包商質(zhì)保大綱及程序?qū)彶槲募鹊?。?017 年以來，中國(guó)核電工程有限公司升級(jí)版的工作程序和細(xì)則，更加規(guī)范、有效地降低人因風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率（表1）。

表1 2017 年關(guān)于采購(gòu)中心工作程序與細(xì)則統(tǒng)計(jì)

（2）加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度、通過培訓(xùn)確保質(zhì)量體系有效運(yùn)行。為了提高核安全設(shè)備質(zhì)量的整體水平，定期對(duì)員工和供應(yīng)商進(jìn)行質(zhì)量管理培訓(xùn)，使員工清楚并執(zhí)行本崗位要遵守的法律法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、程序文件，并通過這種培訓(xùn)的模式把全面質(zhì)量管理、核安全文化等傳達(dá)到供應(yīng)商。中國(guó)核電工程有限公司開展了精準(zhǔn)質(zhì)量提升計(jì)劃，通過質(zhì)保監(jiān)查監(jiān)督和核安全文化培訓(xùn)活動(dòng)，增強(qiáng)供應(yīng)商認(rèn)知能力、發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤的能力，長(zhǎng)期不斷的進(jìn)行這些培訓(xùn)活動(dòng)，提升了內(nèi)部員工、外部供應(yīng)商質(zhì)量管理能力與思想意識(shí)，形成了PDCA（Plan，Do，Check，Act，計(jì)劃—實(shí)施—檢查—處理）循環(huán)。使從事核電設(shè)備采購(gòu)和制造方的整體管理水平也逐步提高。

圖1 是開展精準(zhǔn)質(zhì)量提升計(jì)劃期間的質(zhì)量問題趨勢(shì)圖。從圖中可以清晰地看出，在開展精準(zhǔn)質(zhì)量提升計(jì)劃前期，各個(gè)制造廠暴露的問題逐漸增多，隨著精準(zhǔn)質(zhì)量提升工作的深入，廠家相關(guān)工作人員得到充分的培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，質(zhì)量問題呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

圖1 精準(zhǔn)提升項(xiàng)目質(zhì)量問題趨勢(shì)

（3）加強(qiáng)根本原因分析，制定糾正預(yù)防措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一制造商出現(xiàn)質(zhì)量問題或影響安全的隱患時(shí)，不僅僅要對(duì)該廠家進(jìn)行監(jiān)督整改等一系列措施，舉一反三，對(duì)類似廠家進(jìn)行預(yù)警或排查等方式，使得問題的出現(xiàn)可以得到普遍性的預(yù)防教育，同時(shí)也是很好的一次實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)。例如：近期核級(jí)壓力容器和熱交換器制造中的管子與筒體焊接（P—T 接頭），某單位施焊焊工所持項(xiàng)目為管對(duì)接（T 接頭）資格，無法覆蓋該類型接頭的焊接活動(dòng)，中國(guó)核電工程有限公司對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行了排查，涉及到此類焊接的供應(yīng)商有20 家，通過排查，有6 家公司存在問題，其中與公司有合同關(guān)系的4 家公司均已開啟NCR 通過此次排查活動(dòng)，供應(yīng)商更加深刻理解了條文的規(guī)定，同時(shí)增強(qiáng)了廠家守法合規(guī)的思想意識(shí)，從根源上增強(qiáng)了質(zhì)量觀念。

（4）完善核電人才素質(zhì)建設(shè)，建立核電人員能力素質(zhì)模型。中國(guó)核電工程有限公司在人才甄選、績(jī)效管理、繼任規(guī)劃等建立能力素質(zhì)模型，又稱勝任素質(zhì)模型（Competency Method[2]），是從組織戰(zhàn)略發(fā)展的需要出發(fā)，以強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)力，提高實(shí)際業(yè)績(jī)?yōu)槟繕?biāo)的一種獨(dú)特的人力資源管理的思維方式，工作方法，操作流程。這種方法不僅能夠滿足現(xiàn)代人力資源管理的要求，也能成為從外顯到內(nèi)隱特征進(jìn)行人員素質(zhì)測(cè)評(píng)的重要尺度和依據(jù)，從而為實(shí)現(xiàn)人力資源的合理配置，提供了科學(xué)的前提。因崗位不同，能力素質(zhì)模型也不同，對(duì)于核電質(zhì)量管理要有適合自身特點(diǎn)的能力素質(zhì)模型。中國(guó)核電工程有限公司通過行為事件訪談法（Behavioral Event Interview，BEI）、專家小組法（Expert Panel）形成核電質(zhì)量管理人員能力素質(zhì)模型圖（圖2）。圖中數(shù)字是表示對(duì)不同能力要求的相對(duì)數(shù)值。

圖2 核電質(zhì)量管理人員能力素質(zhì)模型

圖2 中列舉了8 種重要的能力素質(zhì)指標(biāo)，針對(duì)不同的崗位、職位建立不同的能力素質(zhì)模型，可以研究工作績(jī)效優(yōu)異的員工，找出與優(yōu)異表現(xiàn)相關(guān)聯(lián)的特征及行為，結(jié)合這些人的特征和行為定義這一工作崗位的職責(zé)內(nèi)容，使工作績(jī)效更有預(yù)測(cè)性。同時(shí)，在人員選拔上、績(jī)效考核、員工培訓(xùn)、員工激勵(lì)上都可以參考能力素質(zhì)模型指標(biāo)。

（5）營(yíng)造核安全文化，提升人員核電質(zhì)量管理意識(shí)?！皳?jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，人為原因造成的核事件約占事件總數(shù)的60%～70%。因此，要從國(guó)家層面促進(jìn)核安全文化建設(shè)，減少人為原因的失誤和核事件的發(fā)生”[3]。中國(guó)核電工程有限公司作為核電建設(shè)的主力軍，提升公司核安全文化水平，讓“安全高于一切”的核安全理念成為全公司的自覺行為。這對(duì)保障核能利用具有重大意義。工作態(tài)度、思維習(xí)慣和供應(yīng)商的工作作風(fēng)往往是抽象的，但卻可以引出種種具體表現(xiàn)，中國(guó)核電工程有限公司就是通過質(zhì)量管理這種具象的方式來嚴(yán)格控制，從而提升核安全文化的建設(shè)。

（6）在核電設(shè)備管理中將黨建和業(yè)務(wù)有效結(jié)合，發(fā)揮黨員的積極作用。中國(guó)核電工程有限公司黨建的各項(xiàng)活動(dòng)使黨員學(xué)習(xí)活動(dòng)成為常態(tài)化、制度化，通過學(xué)習(xí)查問題、改善工作作風(fēng)，使得每一位黨員站在政治的高度去促進(jìn)自身工作的完善。通過與監(jiān)管單位和設(shè)備供應(yīng)商黨員共建活動(dòng)，共同探討業(yè)務(wù)工作的難點(diǎn)，發(fā)揮黨支部的模范帶頭作用，勇挑重?fù)?dān)，理清發(fā)展思路，明確努力方向，振奮精神，抓住機(jī)遇，不斷提升核電管理工作水平。

3 結(jié)語

從實(shí)際工作中總結(jié)減低人因風(fēng)險(xiǎn)的措施，最終落實(shí)到對(duì)核安全設(shè)備質(zhì)量管理上，要從管事到管程序、從管問題到管規(guī)定、從管行為到管思想；從監(jiān)督執(zhí)行人員轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督管理人員、從抓設(shè)備質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽ベ|(zhì)量意識(shí)。只有這樣才能提高全員的質(zhì)量意識(shí)，降低人因風(fēng)險(xiǎn)的影響。