北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊中心編

1 執(zhí)業(yè)理念

從最廣義的層次來看，藥學(xué)監(jiān)護(hù)之所以有社會需求，是因為可以降低藥物相關(guān)問題引起的發(fā)病率及死亡率。這個社會需求，只有在個體執(zhí)業(yè)者為患者個體完成其責(zé)任時，才能得到實現(xiàn)，所以要為執(zhí)業(yè)者闡明這些責(zé)任。只有闡明應(yīng)該怎樣履行這些責(zé)任，即在以患者為中心的思想指導(dǎo)下奉獻(xiàn)關(guān)愛，執(zhí)業(yè)理念才會繼續(xù)深入探討下去。這四個組成部分：社會需求、執(zhí)業(yè)者的社會責(zé)任、以患者為中心的指導(dǎo)思想以及監(jiān)護(hù)模式下踐行服務(wù)，協(xié)同起來表達(dá)踐行藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐的恰當(dāng)行為。只有執(zhí)業(yè)者真正將這個理念融入自身，才能在道德、臨床和法律的規(guī)范下提供監(jiān)護(hù)服務(wù)。

1.1 社會需求的聲明 滿足社會的需求，職業(yè)才能生存。專業(yè)人員的培養(yǎng)是昂貴的，行業(yè)需要自治，堅持自律，并排除那些不符合準(zhǔn)入要求的人員。然而，對于社會授予這種特權(quán)角色的回報，是這個職業(yè)必須在解決一系列社會問題中做出比其他人更有意義的貢獻(xiàn)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的發(fā)展是為了優(yōu)化藥物的合理使用，以及最大限度地降低藥物使用中藥物相關(guān)問題引起的發(fā)病率及死亡率。只有當(dāng)一位專業(yè)的執(zhí)業(yè)者自己充分做好準(zhǔn)備，履行及承擔(dān)每位患者的責(zé)任，這種社會的需求才不會只是一句不假思索脫口而出的口號，而成為一種具有社會意義的必然需求。

1.2 執(zhí)業(yè)者責(zé)任的描述 執(zhí)業(yè)者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐中的責(zé)任就是確認(rèn)、解決以及預(yù)防藥物治療問題。執(zhí)業(yè)者應(yīng)在患者監(jiān)護(hù)流程中解決這一問題，特別是在評估患者的藥物相關(guān)需求時處理解決。

每位患者都應(yīng)該服用符合自己疾病治療需要的合適藥物?；颊哂袡?quán)使用有效的藥物去治療他們所有的疾病。患者應(yīng)該服用最有效的藥物，而且應(yīng)服用針對他們特定的疾病有效的治療劑量。此外，患者有權(quán)服用不會引起不良反應(yīng)的藥物，并且服用的劑量對他們來說是安全的。最后，患者需要按要求服用藥物，從而能堅持治療方案以產(chǎn)生預(yù)期的效果。所以藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的責(zé)任是確認(rèn)患者服用的所有藥物適宜、有效、安全，并且能夠按照醫(yī)囑服用。

1.3 以患者為中心的執(zhí)業(yè)行為 這些責(zé)任的履行必須做到讓患者受益。執(zhí)業(yè)者必須履行職責(zé)，做到以患者為中心。然而，多數(shù)執(zhí)業(yè)者認(rèn)為這個概念很難掌握。最容易做到的方式是患者至上；患者的需求決定所有你需要做的，所有決策、措施以及結(jié)果的解釋都應(yīng)該以患者為中心。在執(zhí)業(yè)者履行這些責(zé)任時，患者監(jiān)護(hù)的方方面面都應(yīng)考慮到患者個體、患者的個人需求和偏好。在傳統(tǒng)意義上，這是一個與醫(yī)學(xué)非常不同的思維體系。它將藥師工作的對象轉(zhuǎn)向患者，并非醫(yī)師；藥師對患者的需求做出相應(yīng)的反應(yīng)，而不是對管理者或雇主期望做出的反應(yīng)；只有達(dá)到患者的治療目標(biāo)，藥師才算完成任務(wù)。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐中，以患者為中心最好的方式是重復(fù)這句話：“藥物本身沒有劑量，患者用藥時，才有了劑量”。

強調(diào)以患者為中心的思想是決定未來醫(yī)療衛(wèi)生體系變革的主要因素。一種專業(yè)實踐，如果沒有以患者為中心作為執(zhí)業(yè)理念的這一關(guān)鍵元素，就沒有未來的發(fā)展?；颊呤俏磥磲t(yī)療衛(wèi)生體制各方面發(fā)展的“驅(qū)動者”，因此以患者為中心的執(zhí)業(yè)行為將是藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供方式的核心根本。

1.4 監(jiān)護(hù)模式的實踐 有關(guān)監(jiān)護(hù)的闡述已經(jīng)很多了。一方面它是一個簡單的概念，另一方面又是一個復(fù)雜的系統(tǒng)。這個系統(tǒng)模式包括人的行為和感受，還有情感、理解、人性、尊重，甚至奉獻(xiàn)。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，監(jiān)護(hù)行為意味著執(zhí)業(yè)者盡最大的可能通過用藥減輕他人的苦痛。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐過程中，監(jiān)護(hù)他人是指花費時間和精力來理解每位個體患者的用藥體驗（Medication Experience），這樣才能最大程度優(yōu)化患者未來的藥物治療體驗。這意味著需要理解醫(yī)患雙方之間建立的一種治療關(guān)系的必要性，達(dá)成相互信任和相互尊重、恪守承諾，承擔(dān)各自決策的責(zé)任。

監(jiān)護(hù)是所有的患者監(jiān)護(hù)職業(yè)的基礎(chǔ)，必須對應(yīng)規(guī)定的方式和規(guī)范，才能認(rèn)為做到其專業(yè)的監(jiān)護(hù)水平。所以如果沒有對患者的個體化需求進(jìn)行評估，沒有利用一切資源滿足這些需求，沒有隨訪以確定患者發(fā)生了什么，就根本不能叫做監(jiān)護(hù)。這個概念在這句話中得到最好的體現(xiàn)：“如果不做隨訪，就是沒有提供監(jiān)護(hù)。”所以如果說患者監(jiān)護(hù)流程是關(guān)懷患者過程的一種簡單反映，應(yīng)該也不足為奇，監(jiān)護(hù)流程包括患者評估、監(jiān)護(hù)計劃的擬訂和患者隨訪三個階段。

2 患者監(jiān)護(hù)流程

這些步驟都是非常相互依賴的。要想實踐藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及對患者的用藥體驗產(chǎn)生積極的影響，必須完成所有步驟。這個流程將持續(xù)發(fā)生于患者的多次就診過程。在首次與患者見面時，對患者進(jìn)行初次評估、確認(rèn)患者是否存在藥物治療問題并擬訂監(jiān)護(hù)計劃，然后在下次患者就診時，進(jìn)行隨訪評估以及進(jìn)一步調(diào)整藥物治療方案。但在我們探索這三個步驟之前，有必要先討論一下患者監(jiān)護(hù)流程，患者監(jiān)護(hù)流程的步驟是執(zhí)業(yè)者的實踐中看不見的思考決策過程，是藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的重要特征。

2.1 患者監(jiān)護(hù)流程的基礎(chǔ)：藥物治療評估方法（Pharmacotherapy Workup) 所有提供患者監(jiān)護(hù)的執(zhí)業(yè)者，不論是醫(yī)師、護(hù)士、牙醫(yī)或者藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者，都需要一個做出臨床決策的合理思維過程。一個合格的執(zhí)業(yè)者應(yīng)能夠運用獨特的知識儲備和臨床技能以及系統(tǒng)的思維方式去評估患者的需求，確認(rèn)、解決問題以及預(yù)防問題的發(fā)生。對于藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者來說，其獨特的知識儲備側(cè)重于藥理學(xué)、藥物治療學(xué)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐方法，而在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐中，執(zhí)業(yè)者要確認(rèn)、解決和預(yù)防藥物治療問題。這種系統(tǒng)性的思維過程就是藥物治療評估方法。

定義：藥物治療評估方法是用于藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐中的一個合理的決策過程，包括確認(rèn)、解決和預(yù)防藥物治療問題，設(shè)定治療目標(biāo)，選擇干預(yù)措施以及評估治療結(jié)局。它描述了在執(zhí)業(yè)實踐中的思維過程、假設(shè)、決策和患者問題。

藥物治療評估方法是執(zhí)業(yè)者在監(jiān)護(hù)患者時發(fā)生的思維認(rèn)知活動。相比之下，患者監(jiān)護(hù)流程是患者在接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)時的體驗。這是患者和藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者一連串互動的過程?；颊弑O(jiān)護(hù)流程就是監(jiān)護(hù)者將獨特的知識和臨床技能應(yīng)用于解決患者的醫(yī)療問題。

2.2 患者監(jiān)護(hù)流程的步驟 思考藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐的最好方式就是借助發(fā)生在患者和執(zhí)業(yè)者之間的互動過程。這種互動就是患者監(jiān)護(hù)流程?；颊弑O(jiān)護(hù)流程的三個步驟，每個步驟中主要的工作和責(zé)任總結(jié)見附表1。

附表1 患者監(jiān)護(hù)流程中的工作內(nèi)容及責(zé)任

附表2 藥物治療問題分類

患者監(jiān)護(hù)流程是患者和執(zhí)業(yè)者之間互動產(chǎn)生的。無論患者的特征、患者的疾病、具體的藥物治療或者執(zhí)業(yè)者的專業(yè)特長，所有的執(zhí)業(yè)者都要運用相同的患者監(jiān)護(hù)流程和結(jié)構(gòu)化的決策流程。

附表1把藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的認(rèn)知行為（藥物治療評估）和具體行動（患者監(jiān)護(hù)流程）整合起來。這些行為的每一步驟都有簡潔說明，以描述整個的患者監(jiān)護(hù)流程。

2.2.1 患者評估 患者評估的目的有三部分：①充分理解患者及其用藥體驗，以便與患者一起做出合理的藥物治療決定；②判斷患者的藥物治療方案是否合適、有效、安全以及患者是否依從藥物治療；③確認(rèn)藥物治療問題。

當(dāng)做出臨床決策時，需要知道患者的相關(guān)信息包括患者個人信息（個人信息及用藥體驗）、疾病信息（當(dāng)前疾病、既往病史、營養(yǎng)狀況及系統(tǒng)回顧）和用藥信息（當(dāng)前用藥、過去用藥、社交性藥物使用情況、免疫接種情況、過敏史和警示信息）。

患者評估時需要做的三個主要工作如下：①從患者及患者病歷記錄里收集患者信息；②引導(dǎo)患者說出自己的用藥體驗；③對患者的用藥做出臨床決策并確認(rèn)藥物治療問題。

患者評估先從討論患者的用藥體驗（Medication Experience）開始，逐漸了解患者。用藥體驗在醫(yī)療領(lǐng)域是一個新的重要概念?；颊甙逊盟幬飳θ粘Ｉ畹挠绊懏?dāng)做他們的用藥體驗。用藥體驗是患者個體的用藥行為，是發(fā)生在患者生活中所有用藥相關(guān)事件的總和，是患者對藥物治療的一種信念、認(rèn)知、理解、態(tài)度和行為。正是這些因素最直接地影響到患者決定是否服用某種藥物，服用多少以及如何服用的行為?；颊吲c其用藥體驗是一體的。我們的責(zé)任是理解并且積極引導(dǎo)患者。

因此，對患者的用藥體驗了解得越多，就越可能持久地積極影響患者。用藥體驗也包括更多方面：患者當(dāng)前的用藥狀況、社交性藥物使用情況、免疫接種情況、過敏史、警示信息和既往用藥史。通常處理用藥體驗的技術(shù)問題更簡單一些，但是執(zhí)業(yè)者是否有能力去影響這些因素，取決于執(zhí)業(yè)者對于患者用藥習(xí)慣的理解程度。多花時間去學(xué)習(xí)溝通技巧，以便有效地引導(dǎo)患者說出自己的用藥體驗，這是值得你去付出的。提供監(jiān)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量也取決于你對患者的了解程度。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者有責(zé)任理解患者的用藥體驗，因為它直接影響到患者對藥物治療的決定。盡管醫(yī)師、護(hù)士和藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者可以向患者提出建議，但是最終是否服用藥物還是要患者自己來決定。

在患者評估過程中，藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者做出的主要判斷包括：①在這段時間患者的藥物相關(guān)需求是否得到了滿足；②患者現(xiàn)在是否存在藥物治療問題。因此，對藥物治療問題的理解顯得尤為重要。

定義：藥物治療問題是患者經(jīng)歷的與藥物治療相關(guān)或者疑似相關(guān)的不良事件或者風(fēng)險，它會阻礙或者延遲患者達(dá)到治療的預(yù)期目標(biāo)，并且需要專業(yè)的判斷來解決。

這些問題都會在評估過程中得到確認(rèn)，通過個體化調(diào)整患者的藥物治療方案就能解決這些問題。確認(rèn)患者是否存在藥物治療問題需要連續(xù)評估四個問題：①患者使用的每種藥物是否都有對應(yīng)的臨床適應(yīng)證？每種適應(yīng)證是否都有相對應(yīng)的藥物治療？②這些藥物治療方案對改善患者的疾病是否有效？③這些藥物治療方案盡可能做到安全了嗎？④患者是否有能力和意愿按照醫(yī)囑服用這些藥物？

當(dāng)臨床人員把患者、疾病和藥物的情況用于分析這一系列問題時，就能做出是否存在藥物治療問題的臨床決策?；颊叽嬖诘乃幬镏委焼栴}可分成七類，如附表2所示。

分類完成以后，就需要去確認(rèn)引起每一個藥物治療問題的原因。認(rèn)識這些問題的原因有助于為患者提供最好的解決方案。這三部分需要能完全陳述患者存在的藥物治療問題。流程包括確認(rèn)與治療問題相關(guān)的疾病、與治療問題相關(guān)的藥物治療以及引起治療問題的原因。

當(dāng)多個藥物治療問題同時出現(xiàn)時，需要排列優(yōu)先次序，確定應(yīng)該優(yōu)先處理的問題。我們?nèi)绾螞Q定優(yōu)先處理的問題是依據(jù)患者的看法，即哪個是患者認(rèn)為最讓其擔(dān)憂的問題，哪個是患者更傾向解決的問題以及哪個是臨床上更嚴(yán)重的問題。

評估患者藥物相關(guān)需求的結(jié)果就是先描述藥物治療問題，然后決定問題優(yōu)先處理的級別，再通過制訂監(jiān)護(hù)計劃干預(yù)解決。確認(rèn)和解決藥物治療問題就是藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者對患者監(jiān)護(hù)做出的特別貢獻(xiàn)。

2.2.2 監(jiān)護(hù)計劃的制訂 監(jiān)護(hù)計劃的目的是整理執(zhí)業(yè)者與患者共同協(xié)商的治療方案，以達(dá)成患者的治療目標(biāo)。這需要干預(yù)解決藥物治療問題，實現(xiàn)這些目標(biāo)并預(yù)防可能出現(xiàn)的藥物治療問題，這樣才能讓患者獲得更好的用藥體驗。

制訂監(jiān)護(hù)計劃主要是為了幫助患者實現(xiàn)針對自己罹患的每種疾病設(shè)定治療目標(biāo)。構(gòu)建監(jiān)護(hù)計劃需要患者的通力協(xié)作，適當(dāng)?shù)臅r候也需要其他的醫(yī)療執(zhí)業(yè)者提供幫助。

監(jiān)護(hù)計劃是按照疾病來整理的，每種疾病建立獨立的監(jiān)護(hù)計劃。構(gòu)建一個監(jiān)護(hù)計劃包括三個步驟：①確定治療目標(biāo)；②選擇合適的個體化干預(yù)措施；③安排下次隨訪評估的日程表。如果患者有多種疾病，就需要整合多個監(jiān)護(hù)計劃，最終給患者一份整合的監(jiān)護(hù)計劃。

監(jiān)護(hù)計劃實施過程中的第一步也是最重要的一步，就是針對患者的每種疾病確立治療目標(biāo)。其治療目標(biāo)包括臨床參數(shù)、化驗值和時間范圍?？v觀全文，治療目標(biāo)是描述對未來預(yù)期的終點。治療目標(biāo)指導(dǎo)所有隨后的決策、行動、干預(yù)措施和患者教育。因此，陳述治療目標(biāo)必須明確，與患者的偏好和愿望相一致，在規(guī)定的時間內(nèi)達(dá)到可觀察或可測量的臨床最佳結(jié)果?；蛟S最重要的是：治療目標(biāo)必須得到患者和執(zhí)業(yè)者的理解并一致認(rèn)同。

每個監(jiān)護(hù)計劃均包含具體的代表患者利益的行動計劃。這些具體的行動就是干預(yù)措施。監(jiān)護(hù)計劃涵蓋的干預(yù)措施是為了：①解決藥物治療問題。②達(dá)到既定的治療目標(biāo)。③預(yù)防產(chǎn)生新的藥物治療問題。

監(jiān)護(hù)計劃中的第一類干預(yù)措施應(yīng)旨在解決已經(jīng)確認(rèn)的藥物治療問題。解決藥物治療問題是監(jiān)護(hù)計劃過程中首先應(yīng)該考慮的問題，如果不能成功解決這些問題， 就無法達(dá)到設(shè)定的治療目標(biāo)。最常見的干預(yù)措施分別是開始新的藥物治療、終止原有的藥物治療、增加藥物劑量、減少藥物劑量、對患者進(jìn)行用藥教育或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診至其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者去解決其健康問題。

在制訂監(jiān)護(hù)計劃中，第二類干預(yù)措施可保證患者達(dá)到治療目標(biāo)。最常見的干預(yù)措施包括藥物治療方案的調(diào)整和患者個體化指導(dǎo)，如關(guān)于藥物合理使用的患者教育，運用相關(guān)的技術(shù)和（或）飲食以及運動方面的指導(dǎo)建議來提高藥物治療方案的成功率。

為了預(yù)防藥物治療問題的發(fā)生，干預(yù)措施對于完成整個監(jiān)護(hù)計劃是非常必要的。這些干預(yù)措施，尤其對那些因存在明確的風(fēng)險因素更有可能產(chǎn)生藥物治療問題的患者來說，顯得更為重要。

每個監(jiān)護(hù)計劃的最后一步是安排隨訪評估的日程， 以評估藥物治療的結(jié)局。隨訪評估期間，根據(jù)監(jiān)護(hù)計劃對患者產(chǎn)生的積極或負(fù)面的影響來評判監(jiān)護(hù)計劃實施的效果。因此，何時安排下次隨訪評估需要綜合評估以下因素：產(chǎn)生預(yù)期良好結(jié)局的時間， 治療目標(biāo)的實現(xiàn)以及任何負(fù)面的結(jié)果［包括藥物的副作用和（或）不良反應(yīng)］可能出現(xiàn)的時間。如果有多個監(jiān)護(hù)計劃，那么就必須協(xié)調(diào)隨訪評估的時間安排。

患者和執(zhí)業(yè)者之間應(yīng)經(jīng)常協(xié)商監(jiān)護(hù)計劃中的治療目標(biāo)、干預(yù)措施和下次評估的日程安排。

（未完待續(xù)）