張登春，周瑞仁，王蘭芬，江河慧，陸莉金

(南寧市第一人民醫(yī)院麻醉科恢復室，廣西 南寧 530022)

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月在我院行全身麻術后患兒100例作為研究對象，按擇期手術安排日期分為兩組，即雙日為觀察組，單日為對照組，每組50例。觀察組：男47例，女3例，年齡2-10歲，平均（5.66±2.58）歲；體重10-45kg，平均（20.85±7.26）kg。手術類型：包皮15例，骨折5例，疝氣21例，尿道下裂9例。對照組：男47例，女3例，年齡2-10歲，平均（5.54±2.72）歲；體重10-50kg，平均（21.85±8.31）kg。手術類型：包皮17例，骨折5例，疝氣22例，尿道下裂6例。兩組患兒術前建立靜脈通道輸液，術中使用丙泊酚注射液靜脈泵注。一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標準

① 年齡2-10歲的患兒 ，有語言溝通能力；②均為全身麻醉術后轉入麻醉恢復室進行蘇醒期監(jiān)護的患兒；③術前均取得患兒家屬知情同意入室觀察并簽署書面同意書。排除標準：患有精神意識障礙的患兒。

1.3 干預方法

對照組采用常規(guī)護理，包括進入麻醉恢復室后立即給予吸氧、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測；調節(jié)室內溫度，22℃-25℃，加蓋被保暖；保持各種管道固定通暢；必要時約束帶約束。觀察組實施綜合護理干預，具體實施如下。

1.3.1 預防低溫護理

患兒術后容易出現(xiàn)低體溫。尤其是術中大量輸液、出血量大、術區(qū)沖洗、術中腹腔、肢體暴露時間太長等更容易發(fā)生低體溫。低體溫使骨骼肌不自主攣縮，增加機體的耗氧量，嚴重影響氧合甚至低氧血癥。因此，術后酌情給予患兒頭部加蓋棉墊巾，使用暖風機連接充氣式保溫毯，升溫保暖措施，每5min監(jiān)測1次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和每15min測量體溫1次。

1.3.2 管道護理

各種管道標識要清晰，固定牢固，留置氣管導管的患兒，一定要檢查導管通暢情況，記錄導管外露部分的刻度，做好交接班。妥善安置各種導管，防止患兒躁動牽拉脫出，導致重新置管增加患兒痛苦，防止管道扭曲、受壓，保證各種管道功能位。

1.3.3 疼痛護理

1987年，我在《中國社會科學》上發(fā)表了論文《人的主體性的進程》。這是針對當時學界對主體性的關注而寫的。市場經濟的建立和發(fā)展，呼喚著人的主體性的發(fā)展。當時我思考的聚焦點是人的主體性怎樣演化。人的成長要經歷一系列發(fā)展過程，包括其間的曲折。我提出了三個時期、九個階段的演進模式:初級期人的主體性，即自在、自然、自知、自我的主體性階段;轉折期人的主體性，即自失的主體性階段;高級期人的主體性，即自覺、自強、自為、自由的主體性階段。這是我關于人的主體性演化的假說的主要內容。后來我在出版《主體性哲學——人的存在及其意義》一書時，對人的主體性演化作了較為完整的論述。

利用等候手術的時間安排家長陪伴患兒進入麻醉恢復室，在恢復室的兒童玩樂區(qū)域玩耍各種玩具和貼貼紙，提前適應環(huán)境，減少術后害怕恐懼心理。術后嚴格執(zhí)行疼痛評估，年齡<6歲患者采用環(huán)境臉譜疼痛評估法，≥6歲患兒采用視覺模擬評分法，當評分≥4分時，提示有疼痛存在，報告醫(yī)生，提早遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物干預。術后安裝自動鎮(zhèn)痛泵的患兒，注意檢查并確認鎮(zhèn)痛泵開關處于開啟狀態(tài)和藥物劑量走速設定，以保證患兒達到鎮(zhèn)痛效果。

1.3.4 呼吸道護理

入室的患兒常規(guī)聽診兩肺痰鳴音，檢查口鼻腔分泌物，及時清理口、鼻腔、呼吸道分泌物，保持患兒呼吸道通暢。清除口、鼻腔、氣道分泌物應在患兒麻醉尚未清醒時為最佳時機，此時對患者氣道刺激較小。當患兒麻醉尚未清醒，肌力未完全恢復時應去枕、墊高肩部，頭略偏向一側，防止舌后墜，也避免嘔吐物誤吸風險。

1.3.5 蘇醒期躁動護理

蘇醒期發(fā)生躁動發(fā)生在2～5歲患兒多見，其發(fā)生躁動原因多數(shù)是與氣管導管、尿管、吸痰操作刺激、術后傷口疼痛以及與父母分離焦慮、恐懼等有關。因此，護理人員嚴密監(jiān)測患兒的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，當患兒生命體征平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定，在醫(yī)生的指導下應盡早拔出氣管導管和尿管，可降低導管刺激誘發(fā)躁動。用約束帶約束患兒四肢，防止墜床。此外，要嚴格按照躁動評估評分，當呼喚患兒有睜眼動作，安靜不躁動時及時給予適當干預，此時安排家屬入室陪伴為最佳時機，可增加患兒安全感，避免患兒蘇醒時對環(huán)境的陌生、父母分離害怕而發(fā)生躁動?；純阂蝠囸I或口渴，允許給予堅硬，不易咬碎的棒棒糖吸吮，減少躁動。如果哭鬧、躁動不止，協(xié)助麻醉醫(yī)生予丙泊酚乳狀注射液靜脈注射，鎮(zhèn)靜處理。

1.4 觀察指標

(1)觀察兩組患兒入麻醉恢復室后麻醉術后并發(fā)癥發(fā)生率。根據中華醫(yī)學會麻醉學分會的麻醉后恢復監(jiān)測治療專家共識（2021）[6]監(jiān)測病情： ① 外周血氧飽和度下降：SpO2<90% ，持續(xù)15s及以上； ②心率>120次/分為心率快；③寒顫：采用Wrench分級標準[7]:分級為Ⅱ～Ⅳ級持續(xù)3min未見消失判定為寒顫。④疼痛：疼痛評分>4分，提示疼痛存在[8]；年齡<6歲患兒采用臉譜疼痛評估法，≥6歲患兒采用視覺模擬評分法，10分代表疼痛劇烈。⑤ 躁動：采用麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED)評定[9]：包括5項內容：哭鬧無法安慰、煩躁不安、對周圍環(huán)境的關注度、眼神交流、行為有目的性。每項有0-4分，總分為20分，>10分為蘇醒期躁動?；純河性陝?，表現(xiàn)為明顯抗拒，需多人看護、制止仍發(fā)生不良事件。

(2)觀察兩組患兒蘇醒期護理不良指標發(fā)生率 是指患兒在躁動拽拉導致外周淺靜脈留置針拔出、監(jiān)護電極片脫落、氧氣面罩/鼻導管脫出、集尿袋分離脫出等指標。

(3)兩組患兒家屬對護理工作質量的滿意度 將自制的麻醉復蘇室護理工作質量滿意度調查表發(fā)放給患兒家屬，以滿意、基本滿意、不滿意等3個選項作為評價指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示， 兩組比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義 。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、年齡、體重、手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒全麻術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒蘇醒期發(fā)生躁動、疼痛、寒顫、心率快、血氧飽和度低、傷口滲血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒全麻術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒護理不良指標發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生護理不良指標發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒護理不良指標發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者護理工作質量滿意度比較

干預后，觀察組患兒家屬對護理工作質量滿意度為 90.00%，顯著高于對照組患兒家屬對護理工作質量滿意度的64.00%（χ2=31.274，P<0.001），見表4。

表4 兩組患兒家長對護理工作質量滿意率比較[例（%）]

3 討論

術后麻醉清醒需經歷4階段[6,10]，包括麻醉深度減弱、感覺和運動功能恢復，自主呼吸恢復，呼吸道反射恢復和清醒。在此過程中會出現(xiàn)許多不可預知的并發(fā)癥，包括躁動、傷口疼痛、寒顫、心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定、低體溫和滲血。其中，躁動最為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～67%，且年齡越小，發(fā)生率更高[11]。此外，患兒對手術室陌生環(huán)境,手術恐懼，與父母分離等因素的刺激,使患兒哭鬧、躁動?；純盒g后出現(xiàn)躁動可能是患兒身體各器官組織發(fā)育尚未完全，對外界刺激容易出現(xiàn)異常反應[12]。出現(xiàn)劇烈躁動時，可致心律失常、血壓升高，部分患兒會企圖拔除導管，如氣管導管、尿管、引流管、輸液裝置等，患兒翻身、掙扎可引起傷口疼痛、裂開出血等不良事件，嚴重影響復蘇質量，甚至危及患兒生命安全[13]。此外，嚴重躁動處理起來很被動，需要多名醫(yī)護人員配合，浪費醫(yī)療資源，且會使患兒身體受到傷害，造成家屬不滿，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，我們術前認真評估，提前預知患兒對手術室環(huán)境適應和與父母分離焦慮程度，術后嚴格執(zhí)行各種評估和判定標準，對于躁動，早期在患兒有睜眼動作，但尚未出現(xiàn)呻吟、哭鬧、語無倫次時盡早安排家屬入室陪伴，增加患兒安全感，有效降低全麻術后躁動并發(fā)癥發(fā)生率，從表1可以看出，術后躁動并發(fā)癥發(fā)生率最高，其次是傷口疼痛。觀察組發(fā)生躁動、疼痛例數(shù)分別為4例（8.0%）、2例（4.0%），明 顯少 于對 照組10例（20.0%）、6例（12.0%）。疼痛也是誘發(fā)躁動的直接因素[14-15]，劉新[16]等研究表明，分析539例蘇醒期躁動的患兒，發(fā)現(xiàn)疼痛占49.35%。提示我們對術后患兒應加強監(jiān)護與護理，注意觀察細節(jié)，嚴格按照疼痛評估分值，及時給予鎮(zhèn)痛藥物干預措施，提高患兒舒適度，減少躁動引發(fā)的其它并發(fā)癥。術后蘇醒期患兒躁動是多因素存在，多表現(xiàn)在氣管導管、尿管、吸痰操作等的刺激[17]。氣管導管是為病情較重，呼吸未恢復，循環(huán)尚未穩(wěn)定，便于清除氣道內痰液分泌物，保持氣道通暢，供給氧源，提高氧分壓；因氣管插管時口腔、氣管異物，患兒不能說話，增加恐懼心理。導尿管由于膀胱內M受體介導的平滑肌不自主收縮，加上術后全麻藥作用的減弱消失而增加傷口疼痛，引發(fā)躁動[18]。因此，護理人員要嚴密觀察病情和監(jiān)測生命體征的各項指標直達循環(huán)穩(wěn)定，聽診兩肺清，無痰鳴音，患兒配合，以及病情無需記錄尿量，應及時與主管醫(yī)生溝通，盡早給予拔除氣管導管、尿管等，減少對患兒的刺激，有效降低全麻術后蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率，護理不良指標發(fā)生率，從而提高護理工作質量的滿意度。從表1、表2、表3等數(shù)據結果分析：觀察組患兒全麻術后蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率、護理不良指標發(fā)生率均低于對照組，患兒家屬對護理工作質量滿意度高于對照組（均P<0.05）為差異具有統(tǒng)計學意義。提示綜合護理干預降低全麻術后蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率中起到非常重要的作用。

綜上所述，全身麻醉手術使患兒失去痛覺和進入深度睡眠，使手術快速完成和提高手術安全[19]。但是麻醉藥物以及相關不良刺激因素，可導致患兒在麻醉蘇醒期出現(xiàn)不同層次的并發(fā)癥，影響患兒康復，嚴重可能危及患兒生命。因此，針對全身麻醉術后患兒在蘇醒期采用綜合護理干預，降低并發(fā)癥發(fā)生率、護理不良指標發(fā)生率有著深遠意義。