關(guān)鍵詞： 職工基本醫(yī)療保險;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險;社會保險法;法治化

摘 要： 通過推進職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，我國基本醫(yī)療保險制度建設(shè)取得了巨大成就。但基本醫(yī)療保險法治化面臨困境：缺乏專門立法，有效法律制度供給不足;制度建設(shè)滯后于醫(yī)療保險改革與發(fā)展的形勢，甚至與改革的取向相悖;基本醫(yī)療保險的政策實踐存在損害制度理性和違反法治原則等問題。突破基本醫(yī)療保險法治化困境，需要啟動《社會保險法》的實質(zhì)性修改，出臺《基本醫(yī)療保險條例》行政法規(guī)，構(gòu)建和完善相關(guān)配套制度。

中圖分類號： D922.182.3

文獻標志碼： A

文章編號： 10012435（2019）04013506

Abstract： Great achievements have been made in the construction of basic medical insurance system in China through the promotion of basic medical insurance for workers and urban and rural residents. However， the rule of law of basic medical insurance faces difficulties： lack of special legislation， insufficient supply of effective legal system; The system construction lags behind the situation of medical insurance reform and development， and even contradicts the orientation of reform; The policy practice of basic medical insurance has some problems such as undermining institutional rationality and violating the principle of the rule of law. To break through the legal dilemma of basic medical insurance， it is necessary to initiate substantive amendments to the Social Insurance Law， promulgate the administrative regulations of the Basic Medical Insurance Regulations， and build and improve related supporting systems.

基本醫(yī)療保險制度是我國社會保險制度的重要組成部分，關(guān)系到公民生命健康權(quán)保障，是健康中國建設(shè)的核心制度安排。在全面推進依法治國和建設(shè)健康中國的雙重背景下，基本醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展要善于運用法治思維和法治方式予以推進，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的法治化。

一、我國基本醫(yī)療保險法律制度的演變

我國醫(yī)療保障制度建立于中華人民共和國成立之初。以1951年中央政府頒布的《勞動保險條例》和此后原勞動部頒布的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關(guān)法規(guī)政策為依據(jù)，由企業(yè)福利費開支的適用于企業(yè)職工并惠及其家屬的勞保醫(yī)療制度得以建立。以1952年政務(wù)院的有關(guān)文件

為依據(jù)，由財政提供經(jīng)費的適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度得以建立。1979年《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行方案）》出臺，全國90%的行政村實行了合作醫(yī)療制度。這樣，我國計劃經(jīng)濟時期的基本醫(yī)療保障制度建立起基本框架，由覆蓋城鎮(zhèn)職工的勞保醫(yī)療、覆蓋機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療以及農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度構(gòu)成。

20世紀90年代中期，與社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展相適應(yīng)，我國醫(yī)療保障制度發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，開始向社會化的醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型。1993年，中國共產(chǎn)黨十四屆三中全會確立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的改革目標，即“統(tǒng)賬結(jié)合”《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》提出，“醫(yī)療保險金由單位和個人負擔、實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”。

994年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革開始在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行試點。1998年12月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，部署了在全國范圍內(nèi)推行職工醫(yī)療保險制度改革的工作。要求在全國范圍內(nèi)建立與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)、覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，[1]確立了中國醫(yī)療保險制度改革的基本目標、基本原則和主要政策。我國的醫(yī)療保障體系開始從免費的福利制度轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的繳費型的社會保險制度。2003年5月，勞動和社會保障部發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》，靈活就業(yè)人員被納入基本醫(yī)療保險制度。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基本定型的同時，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度建設(shè)也開始提上議程。以《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（2002年）《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（2003年）和《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》（2004年）的頒發(fā)為標志，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式確立。該項制度雖然使用了“合作醫(yī)療”的名稱，但其本質(zhì)已經(jīng)不再是農(nóng)民自我負責的制度，而是由政府與農(nóng)民分擔責任的、社會化、帶有互助、共濟特點的現(xiàn)代醫(yī)療保險制度。

隨著2007年7月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》頒布，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作開始推進。2008年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》，大學生也成為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障對象，這樣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度就覆蓋了城鎮(zhèn)居民全體非從業(yè)人員。至此，我國具有城鎮(zhèn)戶籍的人口通過職工和居民醫(yī)療保險制度獲得保障，農(nóng)村居民通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)全體居民都有了基本醫(yī)療保障制度安排，社會化的“全民醫(yī)保”體系初步建立。中華人民共和國公民的醫(yī)療保險權(quán)利從應(yīng)然權(quán)利開始向法定權(quán)利與現(xiàn)實權(quán)利轉(zhuǎn)變。2010年，新出臺的《社會保險法》將職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險上升為法律，標志著我國醫(yī)療保險改革開始步入法制軌道。

為解決由于“二元”戶籍制度所帶來的醫(yī)保制度分割、管理分離、資源分散等問題，2016年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合開始實施整合，城鄉(xiāng)之間的制度壁壘被打破。自此，我國的基本醫(yī)療保險由傳統(tǒng)的“職工、農(nóng)民和居民”三項制度開始變?yōu)榉謩e針對就業(yè)群體和非就業(yè)群體的“職工、居民”兩項制度，建立面向全民的、更加公平的、統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)更為扎實，目標更加明確。

管理體制的集中統(tǒng)一是基本醫(yī)療保險制度走向統(tǒng)一、成熟的內(nèi)在要求。但在相當長的時間里，我國并未建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理體制，幾大制度分別由人力資源和社會保障部（以下簡稱人社部）和衛(wèi)生計劃生育委員會（以下簡稱衛(wèi)計委，即現(xiàn)在的衛(wèi)健委）管理。這種多頭、分散管理的體制，損害了社會保險制度的統(tǒng)一性和整體性，浪費了社會資源，不利于提高醫(yī)療保險制度運行的效率與合理控制醫(yī)療費用的增長，不利于集中問責，最終損害的是公民的醫(yī)療保險權(quán)利。2016年，《意見》的發(fā)布，彰顯了國家統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的決心。依據(jù)《意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度要實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”即覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等方面的統(tǒng)一。

合并后的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度“覆蓋了除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民”[2]。2018年3月，《國務(wù)院機構(gòu)改革方案》提出組建國家醫(yī)療保障局，將醫(yī)療保障的相關(guān)職責進行整合，即將由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、藥品醫(yī)療服務(wù)價格等職責由國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。國家醫(yī)療保障局的成立，為我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一立法提供了契機，為基本醫(yī)療保險的法治化提供了組織保障，具有里程碑式的意義。與此同時，這也對基本醫(yī)療保險法治化提出了新的更高的要求。

二、我國基本醫(yī)療保險法治化的困境

改革開放以來，我國基本醫(yī)療保險制度建設(shè)取得了巨大成就。通過覆蓋非就業(yè)人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和覆蓋就業(yè)人群的職工醫(yī)保的“二元制度”，基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民參保，其參保人數(shù)自2011年以來一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達到95%以上。這為保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險權(quán)利、化解疾病后顧之憂提供了制度化的穩(wěn)定的預期和保障。但是，我國基本醫(yī)療保險的諸多改革和制度設(shè)計并未遵循社會保險領(lǐng)域立法先行的規(guī)律，往往是政策先行，通過地方試點取得一定成就進而推廣，以政策和行政法規(guī)作為醫(yī)保治理的主要工具?！罢咧瓮苿硬⒈Ｕ狭巳椈踞t(yī)療保險試點前期的開創(chuàng)性工作?！盵3]隨著全面推進依法治國方略的實施和建立法治醫(yī)保實踐的深化，良法善治、權(quán)利平等、公平正義等現(xiàn)代法治理念和價值觀逐步深入人心，[4]以“政策之治”模式推進醫(yī)療保險的弊端凸顯?！罢咧巍比狈Ψㄖ蔚姆€(wěn)定性、可預期性、規(guī)范性、強制性與統(tǒng)一性，以政策推動的醫(yī)療保險改革與建設(shè)法治醫(yī)保、實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化之間存在大差距，無法實現(xiàn)“重大改革于法有據(jù)，立法和改革決策相銜接，在法治的軌道上推進改革，在改革的進程中完善法治”的要求。

（一）基本醫(yī)療保險缺乏專門立法，有效法律制度供給不足

我國沒有專門的基本醫(yī)療保險法律。《社會保險法》采用了“五險合一”的立法模式，其中第三章專門規(guī)范基本醫(yī)療保險，但僅用十個條款規(guī)定了基本醫(yī)療保險的制度體系，即規(guī)定了職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和繳費，從原則上規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度，規(guī)定了基本醫(yī)療保險待遇給付以及相關(guān)的支付、結(jié)算制度、服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等。這十個條款關(guān)于基本醫(yī)療保險的規(guī)定過于原則化，主要是把當時既有醫(yī)療保險政策上升為法律的宣言性立法，其內(nèi)容簡單，缺乏可操作性和前瞻性。實踐中，我國基本醫(yī)療保險的法律依據(jù)實際上主要是位階較低的行政法規(guī)、部門規(guī)章以及地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和其他規(guī)范性文件。總體而言，我國關(guān)于基本醫(yī)療保險的專項立法暫付闕如，有關(guān)基本醫(yī)療保險的重要規(guī)范層次較低，缺乏法律應(yīng)有的統(tǒng)一性、規(guī)范性、權(quán)威性、強制性與可訴性。由于長期缺少一部統(tǒng)一的、高位階的專門規(guī)范基本醫(yī)療保險制度的法律，我國在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所遇到的支付方式、管理體制、運行機制等重大問題并未形成社會共識，更沒有通過立法得到有效解決。醫(yī)療保險領(lǐng)域，雖然有“法（《社會保險法》）”，但卻沒有有效的、具備操作性的法律可依，這使得一些符合醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律的重大改革決策在推進的時候，由于沒有權(quán)威性、可操作性的法律作為保障，推行的效果不夠理想，直接影響著醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實現(xiàn)。例如，醫(yī)療費用的支付方式是醫(yī)療保險的核心問題，科學合理的醫(yī)療費用支付制度能夠妥善處理醫(yī)療保險各方的關(guān)系，從制度上遏制道德風險，保障患者的利益。實踐中，我國基本醫(yī)療保險的支付方式已經(jīng)逐步由預付制取代傳統(tǒng)的后付制，由復合多元付費方式取代單一的服務(wù)項目付費方式。但是，上述支付方式在基本醫(yī)療保險的高層次的法律規(guī)范中，找不到依據(jù)。當前，亟需把實踐中證明行之有效的基本醫(yī)療保險支付方式通過立法確認下來，使得醫(yī)療保險支付方式的改革于法有據(jù)，并通過法律的指引與保障在全國范圍內(nèi)推廣，合理控制醫(yī)療費用，從機制上保障醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療支付方式的變化必然帶來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法律定位、患者和醫(yī)院法律關(guān)系等的變化。這些方面的立法目前均處于空白狀態(tài)。又如，醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的救命錢，是公民健康權(quán)實現(xiàn)的經(jīng)濟基礎(chǔ)，關(guān)系到公民的實際權(quán)益、醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和整個社會的和諧穩(wěn)定，必須嚴加監(jiān)管。但是，醫(yī)保基金監(jiān)管涉及市場主體多、利益關(guān)系復雜。同時，由于醫(yī)療保險采用第三方付費，涉及醫(yī)院、醫(yī)藥、患者、醫(yī)保等多個主體的利益博弈，存在信息不對稱和道德風險，基金管理難度很大。近年來，欺詐、騙取醫(yī)療保障基金案件的頻發(fā)，暴露了醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的缺失和漏洞。因此，加強醫(yī)保監(jiān)管，依法嚴肅查處各種騙取醫(yī)?；鹦袨槌蔀獒t(yī)療保障法治化面臨的重要任務(wù)。但是，由于缺少醫(yī)療保險基金監(jiān)管的有效制度供給，地方實踐普遍感到對醫(yī)保違規(guī)違法行為的調(diào)查、取證、界定、處理、處罰等執(zhí)法手段有限、法律授權(quán)不夠、職責權(quán)限不清、標準規(guī)范不明等問題，急需完善相關(guān)制度。

（二）基本醫(yī)療保險制度建設(shè)滯后于改革與發(fā)展的形勢，甚至與改革的取向相悖

2010年頒布的《社會保險法》產(chǎn)生于我國建成中國特色社會主義法律體系的特定背景。因為社會法是中國特色社會主義法律體系的七大支柱之一，缺少社會保險法的社會法是很難“立”起來的。《社會保險法》的出臺與完成社會主義法律體系建設(shè)的政治任務(wù)有較大關(guān)系，其不成熟性不可避免。在醫(yī)療保險方面，《社會保險法》的滯后性尤其明顯，特別是跟不上醫(yī)療保險改革與快速發(fā)展的新形勢。在城鄉(xiāng)分割的“二元治理”的社會背景下，《社會保險法》規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（第二十四條）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（第二十五條）兩項制度，具有歷史的必然性與合理性。但是隨著我國城鄉(xiāng)一體化的推進，“二元治理”模式逐步被淘汰，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度分割已不合時宜，兩項制度的并軌已經(jīng)成為醫(yī)療保險改革向前推進的必然要求。2016年1月，《意見》的頒布標志著“新農(nóng)合”和“城居?！敝贫鹊牟④壋蔀榧榷ㄊ聦?，不可逆轉(zhuǎn)?！渡鐣ｋU法》關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的規(guī)定顯然滯后于我國醫(yī)療保險改革與發(fā)展的趨勢?！渡鐣ｋU法》專章規(guī)定了生育保險，但是，與醫(yī)療保險相比較，生育保險險種的覆蓋面小，受益人群少，社會保險的“大數(shù)法則”體現(xiàn)不充分，很多職業(yè)關(guān)聯(lián)的女性沒有享受到生育保險的保障。生育保險作為一個自成體系的險種單獨運行，無法實現(xiàn)人力物力資源的優(yōu)化配置。生育保險與醫(yī)療保險合并實施有利于解決兩者的競合問題，借助基本醫(yī)療保險制度的全覆蓋不斷提高生育保險的覆蓋范圍，并且有利于進一步深化社會保險制度改革，提高社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的效能。2017年2月，《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》的出臺標志著生育保險和基本醫(yī)療保險的合并實施成為改革的方向。兩年后，國辦發(fā)〔2019〕10號文國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》。

提出，要在年底前完成生育保險和職工基本醫(yī)療保險的合并實施工作。因此，《社會保險法》關(guān)于生育保險的規(guī)定已經(jīng)遠遠落后于我國生育保險和基本醫(yī)療保險合并的實踐和發(fā)展方向，無法為國家層面的基本醫(yī)療保險和生育保險的合并實施提供法律依據(jù)和指引，事實上已經(jīng)成為生育保險改革的障礙。隨著時間的推移，《社會保險法》關(guān)于醫(yī)療保險立法的滯后性還會愈益突出。例如，《社會保險法》第二十七條關(guān)于符合國家規(guī)定條件的退休職工退休后不繳費仍享受基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定，“是基于對老一代退休人員過去所做貢獻和當時養(yǎng)老金水平偏低的照顧性規(guī)制”[5]，但是通過社會保險立法，照顧性規(guī)制變成了永久性政策，退休人員退休后享受醫(yī)療保險待遇無需繳費成為退休人員的法定權(quán)利，調(diào)整起來難度極大、社會成本極高。如果維持退休人員不繳費的制度，基本醫(yī)療保險很難應(yīng)對人口老齡化、經(jīng)濟新常態(tài)帶來的挑戰(zhàn)，也無法做到基本醫(yī)療保險制度的公平可持續(xù)發(fā)展。因此，“研究實行退休人員醫(yī)療繳費政策應(yīng)當不僅是醫(yī)療保險走向定型優(yōu)化的內(nèi)在要求，還是增強參保者之間的橫向公平性、制度的保險性、財務(wù)的可持續(xù)性的重要舉措?！盵6]

（三）醫(yī)療保險的政策實踐存在損害制度理性和違反法治原則等問題

依據(jù)基本醫(yī)療保險制度的法理，籌資標準較低的醫(yī)療保險制度，其享受待遇的標準也應(yīng)較低，這樣才符合繳費型社會保險的權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的原則。但在實際的運行過程中，一些地方政府出于對政績的追求，不斷增加對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的補助，不斷提高其報銷的比例，結(jié)果造成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保相比“繳費水平低報銷水平高”的不正?，F(xiàn)象，違背了社會保險法制的權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的屬性，破壞了基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)律和制度理性，對職工醫(yī)療保險制度造成較大沖擊。江蘇、山東等已參加職工醫(yī)療的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保制度，導致參保機制的不穩(wěn)定。[7]其最終的后果是基本醫(yī)療保險制度出現(xiàn)財務(wù)風險，難以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，也無法給參保人以穩(wěn)定的預期。此外，在實踐中，職工醫(yī)療保險的個人賬戶資金在不少地方可以用來購買醫(yī)療服務(wù)以外的產(chǎn)品或服務(wù)，這既造成了醫(yī)保資金的浪費，也損害了基本醫(yī)療保險制度的權(quán)威性和制度理性。

“下位法服從上位法，低位階的規(guī)范服從高位階的規(guī)范”是法治原則的最基本的形式要求。我國基本醫(yī)療保險制度實施過程中存在低位階的規(guī)范違反高位階的規(guī)范、下位法違反上位法等問題，極大地損害了醫(yī)療保險法律的權(quán)威性、統(tǒng)一性和公信力。實踐中，有的部門、地方將基本醫(yī)療保險基金用于建立大病保險，購買商業(yè)保險或建立護理保險。2012 年 8 月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布，其中規(guī)定了允許將醫(yī)?；鸾Y(jié)余用于購買商業(yè)保險和支取管理費用。這違反了《社會保險法》第六十四條關(guān)于社會保險基金專款專用的規(guī)定，以及第六十九條關(guān)于社會保險基金不得用于運行費用、管理費用或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途的禁止性規(guī)定。從法律效力規(guī)則看，效力較低的部委規(guī)章違反了效力高的法律，不符合法治原則最低限度的形式理性，與全面推進依法治國的要求相悖。

按照依法行政的要求，醫(yī)療保險行政執(zhí)法必須于法有據(jù)、職權(quán)法定。目前，上海、天津、寧夏均有專業(yè)的醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍，其他省份也在積極探索中，但醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍建設(shè)和執(zhí)法工作缺少上位法律授權(quán)，面臨執(zhí)法法律依據(jù)不足、執(zhí)法手段受限等問題。

三、突破基本醫(yī)療保險法治化困境的路徑

推進基本醫(yī)療保險法治化是我國基本醫(yī)療保險改革與制度建設(shè)從試驗性狀態(tài)走向定型發(fā)展階段轉(zhuǎn)變的必要條件;是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化，建設(shè)法治醫(yī)保的題中應(yīng)有之義;是運用法治手段保障基本醫(yī)療保險制度改革取得成功的前提;是保障公民生命健康權(quán)，實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和整個社會的和諧穩(wěn)定的必然要求。

實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的法治化需要以全面推進依法治國、深化依法治國實踐的方針原則為指導，秉承保障公民健康權(quán)的基本理念，增強制度的公平性與可持續(xù)性，遵循醫(yī)療保險制度發(fā)展的基本規(guī)律。

（一）啟動《社會保險法》的實質(zhì)性修改

完善的法律規(guī)范體系是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險法治化的前提條件。醫(yī)療保險的基本制度只有由國家最高權(quán)力機構(gòu)通過立法程序來確立而非通過行政法規(guī)或規(guī)章等方式確定，才能通過高位階的法律明確基本醫(yī)療保險法律關(guān)系中各方主體的權(quán)利義務(wù)，為監(jiān)管機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)賦權(quán)明責并通過法律責任追究來保障基本醫(yī)療保險制度的有效運行。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險法治化需要用法治來凝聚醫(yī)療保險改革的共識，通過立法提取基本醫(yī)療保險的“最大公因式”，不僅需要尊重既有的社會保險法律，還要通過立法創(chuàng)制符合基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律的新制度、新規(guī)則。

《社會保險法》是我國社會保障領(lǐng)域的基本法，其關(guān)于基本醫(yī)療保險的法律規(guī)定是基本醫(yī)療保險法治化建設(shè)的頂層設(shè)計和最高依據(jù)。如前所述，《社會保險法》關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定存在有效制度供給不足，違背醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律，與醫(yī)療保險改革的取向相悖等缺陷。2018年12月29日，《中華人民共和國社會保險法》進行了頒布以來的首次修改，其修改內(nèi)容有兩方面：一是反映醫(yī)療、生育兩大險種合并實施后的

會計將第六十四條第一款中的“各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度”修改為“除基本醫(yī)療保險基金與生育保險基金合并建賬及核算外，其他各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算。社會保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度”與預算管理將第六十六條中的“社會保險基金預算按照社會保險項目分別編制”修改為“除基本醫(yī)療保險基金與生育保險基金預算合并編制外，其他社會保險基金預算按照社會保險項目分別編制”。

;二是修改了有關(guān)術(shù)語將第五十七條中的“工商行政管理部門”修改為“市場監(jiān)督管理部門”。[8]。可見，這次《社會保險法》的修改主要還是技術(shù)性、形式方面的修改，涉及的內(nèi)容主要是法律名詞術(shù)語的變動，以和相關(guān)社會保險新政策和機構(gòu)改革后的主管部門的名稱保持一致，并不涉及關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的實質(zhì)性修改?，F(xiàn)行的《社會保險法》無法為醫(yī)療保險的“良法善治”提供上位法依據(jù);無法為我國快速發(fā)展的醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險執(zhí)法提供法律保障;無法發(fā)揮法律的引領(lǐng)、規(guī)范、推動和保障作用?；踞t(yī)療保險改革繼續(xù)推進將面臨法律瓶頸。因此，推進基本醫(yī)療保險法治化，當務(wù)之急是啟動《社會保險法》的實質(zhì)性修改。在醫(yī)療保險法律制度方面，《社會保險法》的修法重點是：明確我國基本醫(yī)療保險的立法宗旨是保障公民的醫(yī)療保險權(quán);明確基本醫(yī)療保險的發(fā)展目標是建立管理一體化、待遇公平化、運行效率化的統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度;明確基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為基本醫(yī)療服務(wù)的購買者有權(quán)代表患者選擇合格醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、與其進行談判并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量的非營利法人的定位;構(gòu)建國家層面的獨立、完整、可操作性強的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。《社會保險法》的修改需要正視立法時對職工醫(yī)療保險個人賬戶采取淡化處理所帶來的弊端，明確取消個人賬戶，提高醫(yī)?；鸬馁Y金統(tǒng)籌能力，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的一體化。

（二）出臺《基本醫(yī)療保險條例》行政法規(guī)

《社會保險法》采取的是支架性、綜合性、概括性的立法體制，其關(guān)于基本醫(yī)療保險的規(guī)定是原則性、宏觀性、授權(quán)性的。關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的完整規(guī)范還需要制定專門的規(guī)范性法律文件，對基本醫(yī)療保險的基本制度予以確認，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的明確化、具體化、體系化。在《社會保險法》的綜合立法體制和背景下，由全國人大制定單獨的《基本醫(yī)療保險法》的條件尚不成熟，比較可行的措施是由國務(wù)院出臺《基本醫(yī)療保障條例》行政法規(guī)，作為《社會保險法》的下位法。這一關(guān)于基本醫(yī)療保險的單行條例應(yīng)在修訂后的《社會保險法》關(guān)于基本醫(yī)療保險制度原則的指導下，采取“提取公因式”的方法，對基本醫(yī)療保險制度進行全面的、具體的規(guī)范。其內(nèi)容包括：總則、參保人（被保險人）及其投保、基本醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦、基本醫(yī)療保險給付待遇、管理監(jiān)督、法律責任等。備受社會各界關(guān)注的醫(yī)療保險基金監(jiān)管應(yīng)該成為《基本醫(yī)療保險條例》立法的重點。《基本醫(yī)療保險條例》需要明確醫(yī)療保險監(jiān)管中具有強制性的行政監(jiān)管與具有契約屬性的協(xié)議管理的邊界和責任;細化醫(yī)療保險違法、違規(guī)行為的表現(xiàn)形式，明確與之對應(yīng)的行政處罰措施;解決醫(yī)療保險行政執(zhí)法隊伍建設(shè)法律依據(jù)不足和追回退回醫(yī)保資金的管理等問題。

（三）構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險的相關(guān)配套制度

基本醫(yī)療保險法律關(guān)系非常復雜，涉及參保人、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)等多方主體。在保障公民健康權(quán)的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和藥物生產(chǎn)流通機構(gòu)是供方，參保人（患者）是需方，基本醫(yī)療保險則是通過籌資與支付醫(yī)療費用成為連接雙方的紐帶。因此，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”必須在合理歸位、各司其職的基礎(chǔ)上互相協(xié)調(diào)、形成合力，才能為國民健康提供全面的保障。此外，基本醫(yī)療保險法治化還涉及醫(yī)藥管理、基本醫(yī)療服務(wù)等問題，這不是修改《社會保險法》和制定《基本醫(yī)療保險條例》行政法規(guī)就能夠解決的問題。因而，真正實現(xiàn)基本醫(yī)療保險法治化，并通過醫(yī)療保險法治化邁向法治中國和健康中國，還需要構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險的相關(guān)配套制度，并處理好其與基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康促進法、醫(yī)療救助制度等的關(guān)系。

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[8] 全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于修改《中華人民共和國社會保險法》的決定[N].人民日報，2018-12-30（06）.