彭國(guó)凱，宋繼權(quán)

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢，430071）

黃褐斑(chloasma、melasma) 是好發(fā)于女性，面部淡褐色或咖啡色對(duì)稱分布的色素斑[1]。傳統(tǒng)觀念將黃褐斑分為表皮型和真皮型。本病目前還沒有完全滿意的治療方法，在工作中、生活上，給患者帶來了很大困擾[2,3]。臨床上調(diào)Q激光廣泛用于黃褐斑的治療，尤其對(duì)色素型及色素優(yōu)勢(shì)型黃褐斑療效顯著。但目前存在著復(fù)發(fā)率偏高問題，臨床上常聯(lián)用至少一種外用或內(nèi)服藥物以降低復(fù)發(fā)率[4,5]。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，采用調(diào)Q聯(lián)合PRP治療黃褐斑比外用醌及谷胱甘肽口服療效更顯著。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取90例2018年6月-2019年6月就診于我院皮膚科門診的黃褐斑患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合黃褐斑臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②排除合并器質(zhì)性疾病，包括心、肺、肝、腎等。③排除精神異常、妊娠。④能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)接受過激光、果酸、光子等治療。②面部合并有其他色素增加性皮膚病，如雀斑、太田痣、瑞爾黑變病等。③長(zhǎng)期使用激素、祛斑藥物。④光敏感患者。告知患者本研究的目的及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀聯(lián)合組、外涂組、口服組各30例。其中外涂組男7例，女 23例，年齡 31～49歲，平均（39.8±4.6）歲;口服組男9例，女 21 例，年齡 31～51 歲，平均 41.3±5.2歲;聯(lián)合組男10例，女20例，年齡29～52歲，平均 43.6±7.2 歲皮疹主要分布在面頰、額頭、鼻周，斑塊顏色深淺不一，形狀不規(guī)則。各組的性別、年齡、皮疹分布及面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 藥物及治療儀器

①氫醌(廣東人人康藥業(yè)有限公司，規(guī)格:10g:0.2g;主要成分:氫醌;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040088，每天早晚各一次，適量外用斑處);②調(diào)Q激光 (美國(guó)康奧 MedliteC3 (Nd:YAG)，波長(zhǎng)1064nm，能量1.6J/cm2 -3.4J/cm2，光斑6nm -8nm，脈寬3-7ns，頻率為10HZ，電壓220V)③谷胱甘肽200mgx36片/盒，重慶藥友制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050667。

1.3 方 法

PRP制備使用瑞士RegenLab公司的Regen ACRC(Regen PRP)套裝，根據(jù)該套裝產(chǎn)品說明書相關(guān)規(guī)范操作制備PRP：①連接蝴蝶針頭與相匹配的采血轉(zhuǎn)換器，靜脈穿刺后，將THT真空采血管套入轉(zhuǎn)換器進(jìn)行采血，將THT真空采血管輕輕倒置搖勻；②離心機(jī)（批號(hào)：Micro 17，賽默飛世爾科技）將收集全血的制備管放入離心機(jī)，注意平衡放置，設(shè)置3100rpm速度離心10min；③離心后，血液中的不同細(xì)胞成分在制備管中分離出來，輕輕倒置制備管，使細(xì)胞濃縮物懸浮于血漿中，每根制備管大約可獲得4ml PRP。

調(diào)Q激光 取1064nm處激光進(jìn)行治療，由于黑色素對(duì)激光能量的強(qiáng)烈吸收，會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的色素爆裂并伴隨強(qiáng)聲響，少數(shù)角質(zhì)層較薄的人容易出現(xiàn)滲血點(diǎn)，屬于組織的正常反應(yīng)。術(shù)后一至三天內(nèi)，禁止在出血處描眉、水洗、觸摸等以免引起感染，應(yīng)注意防曬，以免色素沉著。

聯(lián)合組:采用調(diào)Q 1064nm激光治療，同時(shí)予以PRP治療。一個(gè)月為三個(gè)療程，總共三個(gè)療程；

外涂組:氫醌乳膏治療，每天早晚各一次，一個(gè)月為一個(gè)療程，總共三個(gè)療程；

口服組：口服谷胱甘肽片治療每日 3 次，每次 400 mg，一個(gè)月為一個(gè)療程，總共三個(gè)療程。

納入組前，充分告知患者注意事項(xiàng)及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并做試驗(yàn)性治療，觀察治療區(qū)域皮膚是否存在不良反應(yīng)。對(duì)患者患處進(jìn)行拍照，并存檔，用于做VISIA分析，以備前后對(duì)照觀察療效。治療后均予可復(fù)美膠原貼面膜冷敷面部20分鐘；口服維生素C和維生素 E，半年內(nèi)注意防曬，外出時(shí)用SPF≥30的防曬霜。

1.4 療效判定

（1）醫(yī)師評(píng)價(jià):療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)(2015)，由本科室4名醫(yī)生參與目測(cè)評(píng)估[3]。具體療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：

治愈：色斑消退面積＞90%，顏色基本消失

顯效：色斑消退面積＞60%，顏色明顯變淡

好轉(zhuǎn)：色斑消退面積＞30%，顏色變淡

無效：色斑消退面積＜30%，顏色無明顯變化

(2) 客觀評(píng)價(jià):VISIA 圖像分析，采用了白光、紫外光、橫截面偏振光等光源對(duì)患者皮膚斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、紫質(zhì)進(jìn)行了量化分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用 SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

具體見表1

2.2 皮膚色斑變化率

皮膚色斑變化率絕對(duì)值是自動(dòng)生成的值，相對(duì)值是治療前與前一次絕對(duì)值之差，相對(duì)比率為相對(duì)值與絕對(duì)值之比。三組患者皮膚色斑變化率絕對(duì)值、相對(duì)值、相對(duì)比例具體見表 2

2.3 不良反應(yīng)

三組患者中有13例在治療中出現(xiàn)皮膚輕度刺痛，皮膚輕度紅斑，予冰敷等對(duì)癥處理后逐漸消退；出現(xiàn)少量紅色丘疹者2例，后證實(shí)原因?yàn)槠つw過感，給予抗敏等處理后消退。未出現(xiàn)瘢痕或者感染。

表1 三組患者療效比較

圖1 三組患者治療前后效果圖

表2 三組患者治療前后皮膚色斑變化率比較（ ）

表2 三組患者治療前后皮膚色斑變化率比較（ ）

注：治療前三組患者皮膚色斑變化率絕對(duì)分值、相對(duì)分值、相對(duì)比例無明顯差異（P ＞0.05）；治療后三組患者皮膚色斑變化率絕對(duì)分值、相對(duì)分值均較治療前明顯下降，相對(duì)比例顯著升高（P ＜0.05）；三組間比較，口服組優(yōu)于外涂組，聯(lián)合組優(yōu)于口服組、外涂組（P＜0.05），具有顯著差異。

3 討論

黃褐斑為慢性黃褐色色素沉著性皮膚疾病，多現(xiàn)于額部、顴部、口周等，為不規(guī)則棕色、淺灰棕色色素沉著斑，多見于中青年女性，其病因復(fù)雜，與紫外線、內(nèi)分泌和化妝品等誘發(fā)因素有關(guān)，且致病機(jī)制仍不明確，嚴(yán)重影響患者的心理健康及生活質(zhì)量[7]。因此，加強(qiáng)對(duì)黃褐斑的臨床療效研究具有重要的臨床和社會(huì)意義。

本課題組成員長(zhǎng)期從事臨床皮膚科疾病的研究，通過搜集臨床治療資料，針對(duì)黃褐斑的全身治療常用藥物主要有清除自由基、抗氧化、抗紫外線為主而抑制黑素的形成[8,9]。局部療法是現(xiàn)今較為常用的療法，較全身療法患者依從性高，易于操作，如使用氫醌，其作用機(jī)理是抑制酪氨酸轉(zhuǎn)化來減少黑素的生成并能促進(jìn)黑素的降解，但作用不穩(wěn)定，刺激性較強(qiáng)，而長(zhǎng)期使用較高濃度（≥4%）可致衛(wèi)星狀色素沉著和局部褐黃病的副作用[10]。其他治療多采用低沸點(diǎn)介質(zhì)：如液氧、液氮、液氫等治療黃褐斑，一般無不良反應(yīng)，患者能耐受；國(guó)內(nèi)已有應(yīng)用皮膚微生態(tài)制劑的健膚霜（主要含無毒株表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌及其代謝產(chǎn)物如谷胱氨酸，賴氨酸等）治療有效的報(bào)道；微晶換膚治療：其原理是微晶體沖擊表皮，使其脫落后自愈產(chǎn)生新表皮[11,12]。

由于黃褐斑是皮膚科常見的損容性皮膚病，其形成原因復(fù)雜及不明確，處理起來比較棘手，且療效欠佳。研究表明，黃褐斑存在復(fù)雜組織學(xué)特征，理想的治療方法應(yīng)該能干預(yù)多種因素，而激光具有選擇性光熱作用特性，現(xiàn)今普遍用于黃褐斑的臨床治療。Q開關(guān)1064nmNd：YAG激光有選擇性光熱解功能，能破壞黑色素，但不會(huì)損傷表皮，甚至可以滲透到皮膚真皮層，從而使黑色體與周圍組織形成溫度差，從而破壞黑色體，而又不損傷周圍組織，但也存在不少不良反應(yīng)，比如色素顏色加深、色素減退，病情復(fù)發(fā)[13,14]，富血小板血漿（PRP）是將自體全血離心后得到的血小板濃縮物，血小板經(jīng)激活后可釋放PDGF、TGF-β、VEGF、bFGF等多種生長(zhǎng)因子，深入整個(gè)皮膚組織，調(diào)整皮膚全層結(jié)構(gòu)，修復(fù)受損的皮膚組織，促進(jìn)肌膚微循環(huán)的建立，從而加速新陳代謝，全面改善膚質(zhì)和膚色，提升肌膚狀態(tài)，并結(jié)合其抑菌抗炎作用，從而有效改善色素沉著、紅斑以及黃褐斑等多種色斑，令原本暗淡肌膚更加白皙細(xì)膩[15]。

本課題組成員長(zhǎng)期從事黃褐斑的臨床防治工作，實(shí)踐表明，根據(jù)患者的皮損情況和誘因，采取聯(lián)合療法更能有效遏制黃褐斑的進(jìn)展及復(fù)發(fā)。因此，本研究旨在選用Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合PRP水光注射，通過觀察比較治療前后臨床療效及皮膚色斑變化率，評(píng)價(jià)調(diào)Q聯(lián)合PRP治療黃褐斑的療效及其價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)Q聯(lián)合PRP治療面部黃褐斑治療總有效率高于的口服谷胱甘肽、外用氫醌，而且可更好地恢復(fù)患者斑點(diǎn)、皺紋、毛孔、紫外線色斑情況，起效快，未出現(xiàn)明顯副作用。研究表明，調(diào)Q聯(lián)合PRP療法對(duì)黃褐斑患者療效確切，安全性高。黃褐斑目前激光不能長(zhǎng)期維持治療，且單一治療效果欠佳，不良反應(yīng)明顯，因此聯(lián)合治療是有必要的。綜上所述，采用調(diào)Q激光聯(lián)合PRP治療面部黃褐斑具有顯著療效，值得推廣和應(yīng)用。