李雙雙，杜美娟，徐麗紅

（（1.勝利油田中心醫(yī)院口腔科，山東 東營(yíng)，257000；2.德州市人民醫(yī)院口腔科，山東 東營(yíng)，253100；3.濰坊口腔醫(yī)院口腔頜面外科，山東 東營(yíng)，262100）

近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，口腔頜面部骨折患者的人數(shù)顯著增多，因口腔頜面部骨折患者的病癥部位存在著一定的特殊性，患者在傷后說(shuō)話，進(jìn)食均會(huì)受到嚴(yán)重的影響，且此類患者具有后創(chuàng)傷較大，感染率高以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，容易使患者的生活質(zhì)量降低，[1]。內(nèi)窺鏡手術(shù)為近年來(lái)興起的一種微創(chuàng)方式，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其在臨床上的運(yùn)用逐漸廣泛，大有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更容易被患者所接受。本次研究以100例患者為研究對(duì)象，分析內(nèi)窺鏡輔助下口腔頜面部微創(chuàng)手術(shù)的治療效果，詳細(xì)情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析 2018年1月～2019年1月于我院行內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療的口腔頜面部骨折患者的臨床資料，其中男性55例，女性45例，平均年齡為（44.2±4.5）歲，所用患者均在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。所有患者均知情同意本次研究，我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。單純性下頜骨折患者共計(jì)22例，單純性鼻骨骨折患者共計(jì)35例，上下頜骨合并鼻眶骨折患者共計(jì)37例，鼻眶篩骨骨折患者共計(jì)6例。

1.2 方 法

鼻骨骨折或下頜骨額突骨折者，使用30°鼻內(nèi)窺鏡對(duì)鼻腔外側(cè)壁的變化進(jìn)行觀察，將復(fù)位鉗放置于鼻骨骨折處對(duì)鼻腔外側(cè)壁塌陷處進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位結(jié)束后鼻腔內(nèi)置醫(yī)用海綿止血支撐固定。若有鼻中隔偏曲應(yīng)先矯正，在患者左側(cè)鼻前庭皮膚和鼻中隔黏膜交界處做“L”切口，若患者為右側(cè)移位，則選擇右側(cè)切口，對(duì)該側(cè)黏軟骨和骨膜進(jìn)行分離，對(duì)游離骨片和血腫進(jìn)行清除，若患者鼻中隔偏曲較為嚴(yán)重，器械難以進(jìn)入鼻腔進(jìn)行鼻骨整復(fù)，可先對(duì)患者實(shí)施鼻中隔初步矯正，再對(duì)患者進(jìn)行鼻骨和鼻中隔整復(fù)。眼眶損傷者，鼻眶篩骨和上頜骨骨折患者，應(yīng)給予靜脈注射0.1mg/kg維庫(kù)溴銨，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，丙泊酚0.9mg/kg麻醉，在患者發(fā)際內(nèi)3cm處作半冠狀切開，充分暴露眶外壁，以及眶內(nèi)壁骨折線，在內(nèi)窺鏡的輔助之下對(duì)患者復(fù)位情況進(jìn)行檢查，充分暴露上頜竇前壁骨折線，將其復(fù)位，為患者選擇合適的微型鈦板內(nèi)固定。對(duì)于下頜骨骨折患者，在為患者實(shí)施全麻后，實(shí)施口內(nèi)切口，充分暴露骨折線，在內(nèi)窺鏡的輔助下分離頦孔，對(duì)頦神經(jīng)以及血管進(jìn)行保護(hù)，將其復(fù)位，為患者選擇合適的微型鈦板內(nèi)固定，并密切觀察咬合情況，手術(shù)中動(dòng)作盡量輕柔，避免過(guò)度牽拉對(duì)軟組織造成壓迫，避免創(chuàng)面在空氣暴露的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中需使組織保持濕潤(rùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)效果，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口以及術(shù)中出血量。手術(shù)效果分為優(yōu)良差等3個(gè)等級(jí)，優(yōu)；患者外形以及功能恢復(fù)理想，對(duì)位準(zhǔn)確無(wú)誤，處于良好的愈合情況之下；良；患者外形以及功能恢復(fù)理想，對(duì)位基本無(wú)誤，愈合情況較好；差；患者外形以及功能恢復(fù)一般，對(duì)位較差，愈合較差。治療有效率=優(yōu)良。

2 結(jié)果

患者治療有效率達(dá)9 8%，患者手術(shù)時(shí)間（28.9±4.8）min，手術(shù)切口為（1.3±0.4）cm，術(shù)中出血量為（29.4±6.3）ml，鼻骨骨折以及下頜骨額突骨折患者在術(shù)后72h將鼻腔填充材料取出，術(shù)后1周消腫，外貌恢復(fù)良好。單純性下頜骨折患者術(shù)中切口愈合較差患者共計(jì)2例，在為患者實(shí)施換藥治療后切口愈合良好，張口自然。單純性鼻骨骨折患者以及鼻眶篩患者于術(shù)后1周拆線，出現(xiàn)鈦板排異情況1例，3月后將鈦板取出，感染癥狀得到好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)冠狀切口感染1例，給予患者生理鹽水以及過(guò)氧化氫沖洗后有效控制感染。

典型案例；李某，男，41歲，因交通事故傷及鼻部。臨床查體鼻部疼痛，出血，CT提示雙側(cè)鼻骨骨質(zhì)缺乏連續(xù)性，斷端分離，雙側(cè)鼻骨粉碎性骨折，右側(cè)上頜竇前壁骨質(zhì)，骨折處規(guī)整，圓鈍，對(duì)其行鼻骨整復(fù)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者鼻部具有不規(guī)則創(chuàng)口，至骨質(zhì)，鼻骨具有碎塊，上頜竇前壁骨折，創(chuàng)口經(jīng)鼻前庭經(jīng)左側(cè)至上唇，和唇銀間粘膜創(chuàng)口相連，手術(shù)治療7d后，患者不適癥狀得到例明顯的改善，恢復(fù)情況良好。

注；圖一為術(shù)前CT 鼻骨粉碎性骨折；圖二為術(shù)中內(nèi)窺鏡顯示鼻中膈粉粹性骨折；圖三為術(shù)后復(fù)查，鼻骨與鼻中隔支架結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好；圖四為術(shù)后復(fù)查內(nèi)窺鏡下鼻中隔居中，愈合良好。

3 討 論

口腔頜面部為人體容貌構(gòu)成的重要部分，口腔頜面部手術(shù)的治療手段，手術(shù)切口均屬于患者重點(diǎn)關(guān)心的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著影像學(xué)以及微創(chuàng)外科器械的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)外科在各個(gè)方面均得到了較好的發(fā)展，微創(chuàng)外科的原則便是使用最小的手術(shù)切口和最少的組織損傷對(duì)患者進(jìn)行診治。當(dāng)前，微創(chuàng)外科技術(shù)在口腔頜面的各個(gè)領(lǐng)域均得到較好的發(fā)展，與傳統(tǒng)疾病治療模式相比，其手術(shù)入路以及手術(shù)方式均發(fā)生了較大的改變[2-3]。口腔頜面部被稱為是人體美重點(diǎn)反映的區(qū)域，口腔頜面部具有語(yǔ)言，咀嚼以及呼吸的的功能。因此，口腔頜面部手術(shù)對(duì)患者的生理功能以及外貌均具有重要影響。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的要求也更為嚴(yán)格，多數(shù)患者在進(jìn)行口腔頜面部手術(shù)治療時(shí)要求無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)[4]。微創(chuàng)外科的概念在上世紀(jì)末被提出，該理念的提出屬于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的必然。20世紀(jì)90年代末，大量微創(chuàng)外科器械被創(chuàng)造，在一定程度上促進(jìn)了微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，而臨床醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)器械的使用以及對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行改良使得微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展更為快速，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和使用，使得患者可以僅通過(guò)小切口完成治療。在口腔頜面外科領(lǐng)域中，微創(chuàng)外科技術(shù)具有較好的發(fā)展，上世紀(jì)九十年代，我國(guó)便將微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用于牙槽外科手術(shù)以及唾液腺疾病的治療之中[4]。

在內(nèi)窺鏡的輔助之下，能夠有效的降低了術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)內(nèi)窺鏡擴(kuò)大了術(shù)者的手術(shù)視野，提高了分辨率，使手術(shù)操作更為精確和徹底，將其與傳統(tǒng)手術(shù)方式相對(duì)比，能夠有效的縮短患者的手術(shù)時(shí)間，避免因盲目探查所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，降低了患者的痛苦，在內(nèi)窺鏡的輔助之下，能夠準(zhǔn)確無(wú)誤將復(fù)位器置于患者骨折處，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位處理，不易對(duì)臨近對(duì)黏膜組織造成損失，通過(guò)內(nèi)窺鏡能夠顯著降低手術(shù)對(duì)機(jī)體組織所造成的損失，通過(guò)內(nèi)窺鏡有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者高位偏曲的鼻中隔，并對(duì)患者進(jìn)行鼻中隔矯正手術(shù)，避免鼻出血導(dǎo)致繼發(fā)性鼻竇炎。常規(guī)的手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)視野較為狹窄，無(wú)法準(zhǔn)確無(wú)誤將復(fù)位器放置于患者鼻骨塌陷處，具有較高的盲目性，容易導(dǎo)致患者其他組織受到損傷，增加患者的不適感?？偠灾瑢?nèi)窺鏡技術(shù)運(yùn)用于口腔頜面外科手術(shù)中，為口腔頜面外科治療提供了新思路，有助于提高手術(shù)的準(zhǔn)確度和安全性，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的特征，能夠使臨床醫(yī)師迅速到達(dá)手術(shù)的區(qū)域，在一定程度上提高了手術(shù)效率，與微創(chuàng)外科發(fā)展方向相符合。

對(duì)于頜面部良性腫瘤治療，臨床應(yīng)盡可能在較為隱蔽的發(fā)際處或耳屏前做手術(shù)切口，避免瘢痕對(duì)患者的外貌造成影響。但對(duì)于部分位置較深，距離切口位置較遠(yuǎn)的腫瘤，通常會(huì)具有手術(shù)切口過(guò)大，腫瘤具有殘留等并發(fā)癥。有研究表示，此類患者可以在內(nèi)窺鏡的輔助下完成手術(shù)，術(shù)后瘢痕隱蔽，不易對(duì)患者的外觀造成影響。當(dāng)前，內(nèi)窺鏡技術(shù)在頜面部骨折的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均得到較好的運(yùn)用，在治療髁突頸部骨折的治療中，內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)入路手術(shù)治療的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)治療[5]。頜骨良性病變主要有瘤樣病變，頜骨囊腫以及頜骨牙源性，而對(duì)于其治療常采用開窗減壓術(shù)進(jìn)行治療，即通過(guò)開窗后對(duì)囊腔內(nèi)的壓力進(jìn)行降低，讓其纖維締結(jié)組織呈現(xiàn)向心性生長(zhǎng)，使其在該牽引的作用之下緩慢修復(fù)，使囊腔得以縮小，該方法的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較低，能夠在最大范圍內(nèi)對(duì)牙槽神經(jīng)進(jìn)行保留，但其不足之處在于該方式的治療周期較長(zhǎng)，要求患者具有較高的依從性，會(huì)導(dǎo)致患者生活以及工作受到嚴(yán)重的影響，因此其使用范圍受到一定的限制。有學(xué)者借助內(nèi)窺鏡為患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者的復(fù)發(fā)率較低，患者在治療后未出現(xiàn)明顯不適感，其骨質(zhì)修復(fù)顯示良好，患者均出現(xiàn)面神經(jīng)損傷的情況，可見(jiàn)在內(nèi)窺鏡下為患者進(jìn)行手術(shù)治療，能夠提高患者在手術(shù)的舒適感，也有助于提高患者生活質(zhì)量[6]。

臨床上，發(fā)生在咽旁間隙處的腫瘤較為少見(jiàn)，其腫瘤大部分為良性腫瘤，多屬于神經(jīng)源性腫瘤，該腫瘤的手術(shù)治療需具有充分的手術(shù)視野，方能徹底，安全的對(duì)腫瘤組織進(jìn)行清除，但同時(shí)需注意避免手術(shù)切口對(duì)患者外貌造成影響，常規(guī)的下頜骨截骨入路需在患者頸部位置作手術(shù)切口，導(dǎo)致患者術(shù)后頸部具有明顯的瘢痕，截骨前剝離下頜骨附著咀嚼肌，會(huì)使患者術(shù)后的咬合力下降，而單純的口內(nèi)入路會(huì)導(dǎo)致患者具有術(shù)中出血，術(shù)中腫瘤破裂以及顱神經(jīng)損傷的可能，手術(shù)適應(yīng)的范圍較小，若采用內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)口入路對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，則可以使患者出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的幾率減小，避免口外切口以及頜骨人工離斷所帶來(lái)的不良反應(yīng)[7]。在本次研究中，患者治療有效率可達(dá)98%，患者手術(shù)時(shí)間（28.9±4.8）min，手術(shù)切口為（1.3±0.4）cm，術(shù)中出血量為（29.4±6.3）ml治療效果理想。表明內(nèi)窺鏡輔助下口腔頜面部微創(chuàng)手術(shù)治療能夠顯著提高患者治療有效率，避免切口對(duì)患者的外貌造成影響，降低患者術(shù)中出血量，有助于提高患者的滿意度，有助于預(yù)后。

通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于口腔頜面部創(chuàng)傷患者在治療時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)；1、對(duì)軟組織損傷的處理。對(duì)于無(wú)組織缺失的創(chuàng)口應(yīng)該直接進(jìn)行縫合，對(duì)于組織缺損較小的創(chuàng)口，可在松弛和減張后對(duì)其進(jìn)行縫合，而對(duì)于組織缺損較大的創(chuàng)口，可以轉(zhuǎn)移周圍皮瓣對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于受損的血管，神經(jīng)應(yīng)盡量在條件允許的情況下實(shí)施吻合術(shù)，若患者的創(chuàng)口不深，需對(duì)患者面容美觀的問(wèn)題進(jìn)行考慮，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，并進(jìn)行初步的縫合[8-9]。2、骨折。對(duì)于開放性骨折可以實(shí)施鈦板內(nèi)固定治療，而對(duì)于閉合性骨折，可對(duì)患者進(jìn)行鈦板內(nèi)骨折，會(huì)頜間結(jié)扎治療，對(duì)于錯(cuò)位不顯著的線性骨折，可在復(fù)位后進(jìn)行牽引固定治療。3、牙外傷。臨床對(duì)于牙外傷的處理通常是使用簡(jiǎn)單的結(jié)扎固定，治療越早效果越高，與年齡較小的患者相比，年齡較大的患者固定效果較差，主要是因?yàn)榛颊吣挲g越小，其細(xì)胞再生能力越強(qiáng)，因此牙齒固位的效果越好[10-11]。4、休克處理。為了避免患者出現(xiàn)休克的情況，需明確患者出血的性質(zhì)，觀察患者是否具有大血管損傷的情況，對(duì)其采取止血措施，若創(chuàng)口較深，短時(shí)間內(nèi)難以找到導(dǎo)致患者出血的原因，可以使用軟組織內(nèi)填塞明膠海綿或?qū)颊哌M(jìn)行壓迫止血，與此同時(shí)，需對(duì)患者對(duì)血液以及體液進(jìn)行補(bǔ)充，避免患者發(fā)生休克的情況，待患者血壓穩(wěn)定之后，將填塞物取出，進(jìn)行徹底的止血[12]。5、呼吸困難。對(duì)患者實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)人員患者在受傷前是否具有飲酒，避免因食物或出血誤吸導(dǎo)致患者窒息死亡，迅速對(duì)患者分泌物以及血腫進(jìn)行清除，若患者舌根部或是頸上部具有出血表現(xiàn)，舌體抬高導(dǎo)致呼吸道受到壓迫造成患者呼吸困難，可以為患者進(jìn)行氣管插管，使患者呼吸通暢，最后進(jìn)行清創(chuàng)縫合創(chuàng)口，使血腫得以消除[13-15]。

綜上所述，采用內(nèi)窺鏡為患者進(jìn)行手術(shù)治療能夠提高手術(shù)成功率，縮短患者的手術(shù)時(shí)間，避免創(chuàng)傷過(guò)大使患者的生活受到影響，有助于提高患者的生活質(zhì)量，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，使用價(jià)值較高，值得在臨床進(jìn)一步推廣使用。