朱曄涵 穆傳勇

摘要：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)，目的是造就既有扎實理論基礎(chǔ)，又能滿足呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)實際工作需求的臨床型較高層次醫(yī)學(xué)人才。從近幾年的招生來看，大部分學(xué)生均缺乏臨床工作能力，特別是問診能力薄弱。圍繞學(xué)生“主導(dǎo)”門診的首診問診及病史書寫、導(dǎo)師“旁觀結(jié)合點撥”引導(dǎo)下的入院病人病史采集，以及醫(yī)患交流溝通時的“反復(fù)”問診三個方面，談一談在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)型碩士研究生問診能力培養(yǎng)方面的一些體會。

關(guān)鍵詞：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué);研究生;臨床培訓(xùn);問診

中圖分類號：G643? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）38-0059-02

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)，目的是造就既有扎實理論基礎(chǔ)，又能滿足呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)實際工作需求的臨床型較高層次醫(yī)學(xué)人才。從本校本專業(yè)近幾年招生來看，學(xué)生基本來源于本科應(yīng)屆畢業(yè)生及本校七年制畢業(yè)生，大部分學(xué)生均缺乏臨床工作能力，特別是問診能力。

祖國醫(yī)學(xué)對問診是相當(dāng)重視的，疾病病因總涉陰陽，要辨內(nèi)外，問診對判斷所患何病、病之起因、病屬外感內(nèi)傷、預(yù)后轉(zhuǎn)歸均具有重要意義[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把重心放在疾病診斷上，臨床有輕問診重檢查的傾向，應(yīng)予糾正。著名的《福岡宣言》[2]指出：所有醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少同情應(yīng)被看作與技術(shù)欠缺一樣，是缺乏能力的表現(xiàn)。就是說交流和處理人際關(guān)系的技能貫串醫(yī)生職業(yè)始終，問診能力是交流和處理人際關(guān)系技能的重要組成部分，但有了該技能，問診未必達標(biāo)。我們認為，問診能力提高離不開臨床實戰(zhàn)式實踐，應(yīng)與病人面對面，自始至終參與到醫(yī)療實踐過程中去。

以下就談一談我們在專業(yè)型碩士研究生問診能力培養(yǎng)方面的一些體會。我們是把學(xué)生直接放到臨床第一線，主要通過下面三種方式進行問診能力的培養(yǎng)：（1）學(xué)生“主導(dǎo)”門診的首診問診及病史書寫;（2）導(dǎo)師“旁觀結(jié)合點撥”引導(dǎo)下的入院病人病史采集;（3）醫(yī)患交流溝通時的“反復(fù)”問診。第一種方式在門診，第二種主要在病區(qū)，而第三種方式較適用于呼吸ICU病人的病史信息采集。

一、學(xué)生“主導(dǎo)”門診的首診問診及病史書寫

學(xué)生跟隨導(dǎo)師每周出專家門診1—2次，每次半天，由學(xué)生擔(dān)當(dāng)門診接診第一人，圍繞病人的主訴——現(xiàn)病史、過去史、職業(yè)接觸史、診治過程、過敏史等進行問診，閱看既往診治記錄及輔助檢查報告，并書寫病史，然后傳遞給導(dǎo)師。導(dǎo)師根據(jù)學(xué)生問診記錄，補充詢問，補漏拾遺，簽字確認，最后再通過口頭告知學(xué)生不足在哪里。為節(jié)省時間，本方式學(xué)生不做體檢，如病人存在特殊體征，則導(dǎo)師會讓學(xué)生參與體檢。我們發(fā)現(xiàn)通過這一方式，學(xué)生會馬上進入醫(yī)生角色，責(zé)任心增強，問診充滿自信，經(jīng)過導(dǎo)師多次輔導(dǎo)修正及補缺，一個月后，對于常見疾病如咳嗽、上呼吸道感染、急性支氣管炎等的問診，學(xué)生已能到達導(dǎo)師基本上不用再補充的程度。學(xué)生“主導(dǎo)”門診的首診問診是富于挑戰(zhàn)的，如不做必要準備，會引起門診效率下降，患者抱怨，故做崗前指導(dǎo)是必要的。指導(dǎo)內(nèi)容包括掌握問診的流程、了解主要癥狀的伴隨癥狀、熟記常見癥狀及疾病的診斷要點三個方面。

二、導(dǎo)師“旁觀結(jié)合點撥”引導(dǎo)下的入院病人病史采集

對于入院病人，學(xué)生問診有充裕的時間，問診追求詳細及能忠于事實。問診時，導(dǎo)師做旁觀者，由學(xué)生系統(tǒng)問診后，導(dǎo)師會以問題導(dǎo)向引導(dǎo)學(xué)生進一步問診，而不是代替學(xué)生問診。例如，有一在門診診斷為“哮喘合并肺部感染”的入院病人，導(dǎo)師隨同學(xué)生一起去問診，學(xué)生系統(tǒng)問診并體檢后認為“哮喘，社區(qū)獲得性肺炎”的診斷明確，導(dǎo)師隨后根據(jù)學(xué)生問診、體檢及患者輔助檢查結(jié)果，提出兩個問題：（1）為什么患者哮喘發(fā)作，已經(jīng)第三次伴發(fā)肺炎了？（2）為什么ICS/LABA吸入治療效果總是不滿意？導(dǎo)師告知：患者胸部CT影像上有指套征。其實學(xué)生在問診時已經(jīng)獲得患者的咳嗽及喘息癥狀始于一次在“老房子”打掃衛(wèi)生這一信息，但未引起注意。學(xué)生恍然大悟后追問，始知道患者打掃衛(wèi)生時整理了不少霉變的東西，問診所獲支持了患者變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的診斷，導(dǎo)師的問題也迎刃而解了。如此帶教下，學(xué)生的體會是：該病例會終身記得?？梢姡瑢?dǎo)師對問診主要是“旁觀”引導(dǎo)，不代替學(xué)生問診，但必要時也應(yīng)給予“點撥”。放任“旁觀”，再結(jié)合關(guān)鍵點“點撥”，學(xué)生的問診能力會切實得到提升。

三、醫(yī)患交流溝通時的“反復(fù)”問診

呼吸ICU的入住病人通常來自急診，因為病情危重，急診問診時間常較短暫;入住后病區(qū)醫(yī)師要先處理緊急情況，問診也多有欠缺;或患者處于昏迷狀態(tài);或家屬未陪同，致使不少有助于診斷的信息未能獲得。在醫(yī)患交流及溝通時的問診，就成為病史補充的重要途徑。學(xué)生問診常常問過就算了，不愿反復(fù)問診。例如，一例昏迷從急診入住呼吸ICU而診斷為II型呼吸衰竭的COPD病人，患者氣管插管并機械通氣后神志稍有恢復(fù)，但尚不能交流，查房時發(fā)現(xiàn)患者肺容積是縮小的，有肺微小高密度結(jié)節(jié)影及索條影，胸膜及縱膈淋巴結(jié)明顯鈣化，病史中未記錄粉塵接觸史，囑研究生在醫(yī)患溝通時詢問粉塵接觸史，結(jié)果告知：分別問了其配偶及兩子女，均否認粉塵接觸史。導(dǎo)師后與患者兄長溝通病情時了解到，患者曾從事石像鑿刻工作近十年。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生問不出粉塵接觸史的癥結(jié)所在：雖然對病史進行了反復(fù)問診，但僅機械地、簡單地詢問，就事論事，未進行細致的、“俗語化”的問診。只問：患者有粉塵接觸史嗎？而家屬回答都是：沒有。學(xué)生既不對粉塵接觸史概念做解釋，也不懂得粉塵接觸史的俗語化問診技巧。如果能這樣問：（1）患者是做什么工作的？做過翻砂工嗎？（2）工作環(huán)境接觸水泥、玻璃、耐火材料嗎？（3）開過山嗎？礦上干過嗎？（4）做過石匠、石器鑿刻、軋石等工作嗎？相信粉塵接觸史就大致能問清楚了。

如把上述“旁觀結(jié)合點撥”引導(dǎo)下的入院病人病史采集比作一個點，則對患者及不同家屬的“反復(fù)”病史問診就構(gòu)成線及面，點、線、面結(jié)合，就能梳理出病史特征，有時可直達目的，得出診斷。“問”是手段，“診”才是目的[3]，這是在臨床專業(yè)型碩士研究生問診能力培養(yǎng)中必須強調(diào)的要點。

參考文獻：

[1]倪偉.臨床教學(xué)中呼吸系疾病的問診策略[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，26（1）：18-19.

[2]The regional office for the western pacific of the WHO.WHO/WPA joint meeting on psychiatric education for the 21st century-Declaration of Fukuoka.Fukuoka，Japan，1989.

[3]包愛華，陳宇清，楊紅，等.提高呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)問診見習(xí)教學(xué)效果的體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017，（11）：85-86.

Experience in the Cultivation of Medical Interview Ability of Postgraduate Students Majoring in Respiratory and Critical Care Medicine

ZHU Ye-han*，MU Chuan-yong

（Department of Respiratory and Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215000，China）

Abstract：The purpose of cultivating graduate students majoring in respiratory and critical care medicine is to bring up clinical high-level medical talents who not only have a solid theoretical basis，but also can meet the actual work needs of respiratory and critical care medicine.From the point of view of the enrollment of our major in recent years，the students rather short of the ability of clinical work，especially in medical interview ability.This paper focuses on three areas in medical interview training below：students dominating the initial medical interview and medical history writing in the clinic，inpatient history collected under a little guidance of the supervisor deliberately negatively，and repeated medical interview carried out in the communication between doctors and patients or their family members.Some experiences are shared in the cultivation of the medical interview ability of postgraduates in clinical specialty of respiratory and critical care medicine.

Key words：Respiratory and Critical Care Medicine;postgraduate student;clinical training;medical interview