周波 毛曉麗 胡磊

作者單位：430014 武漢 武漢中醫(yī)醫(yī)院超聲科

胃癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升［1］。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（laparoscopic radical gastrectomy，LRG）具有手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［2］。但手術(shù)可對腹膜和腹部重要臟器產(chǎn)生應(yīng)激性創(chuàng)傷刺激，劇烈而持續(xù)的疼痛可引起交感神經(jīng)亢進，導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)時間延長及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］，鎮(zhèn)痛不佳還會影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后［4］。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）作為區(qū)域神經(jīng)阻滯的重要手段，于 2007年由 BLANCO［5］提出，藥物在 T6-L2節(jié)段的阻滯范圍內(nèi)通過胸腰筋膜擴散至胸椎旁間隙，可阻斷部分交感神經(jīng)［6］，目前在腹部、髖部手術(shù)等聯(lián)合麻醉及鎮(zhèn)痛的圍術(shù)期應(yīng)用中取得了良好效果［7］。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，QLB的安全性和有效性得到進一步保障，但多在術(shù)后進行［8］。有研究［9］顯示，預(yù)防性鎮(zhèn)痛能減少有害刺激傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)過度敏感，在減少鎮(zhèn)痛藥物使用量的同時達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。目前有關(guān)臨床上在上腹部手術(shù)術(shù)前行QLB的隨機對照研究少見，其對患者術(shù)后早期康復(fù)和免疫功能的影響亦尚無相關(guān)報道。本研究基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，為優(yōu)化患者圍手術(shù)期處理措施，探討術(shù)前超聲引導(dǎo)下單次腰方肌阻滯對胃癌根治術(shù)患者早期康復(fù)及CD4+CD25+T細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年6月于我院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的68例擇期手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴行根治性全胃切除術(shù)，術(shù)中消化道重建采用食管空腸Roux-en-y吻合；⑵年齡＞18歲；⑶根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 316-2010）》［10］，并經(jīng)病理檢查確診；⑷美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；⑸依從性好，完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2；⑵對鹽酸羅哌卡因或非甾體抗炎藥過敏，對阿片類藥物耐受；⑶穿刺部位有破損或感染；⑷有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病病史，長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或抗抑郁藥物；⑸嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全及凝血功能障礙；⑹合并其他惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??；⑺遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；⑻妊娠或哺乳期婦女。

采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。其中觀察組男性24例，女性10例；年齡39～72歲，平均（57.5±5.3）歲；BMI為（23.6±1.7）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級29例。對照組男性26例，女性8例；年齡 37～70歲，平均（56.3±6.8）歲；BMI為（24.4±1.5）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級30例。兩組患者的性別、年齡、BMI和ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)武漢中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，麻醉前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）和血壓（BP）等生命體征，非優(yōu)勢側(cè)手開放靜脈通路，面罩吸氧，有創(chuàng)監(jiān)測動脈血壓。行氣管插管全麻，誘導(dǎo)藥物：靜注舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在45～55時，氣管插管后行機械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35～40 mmHg。

觀察組患者取側(cè)臥位，腹壁常規(guī)消毒鋪巾，全麻誘導(dǎo)成功后在便攜式彩色超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：邁瑞M7）引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，選用2～5 MHz低頻凸陣探頭。從腋中線向腋后線方向移動探頭，腹外斜肌下方、腹內(nèi)斜肌邊緣為腰方肌，繼續(xù)向背側(cè)移動可見腰方肌后側(cè)。用短斜面穿刺針（Bbraun公司，規(guī)格：20 G、100 mm）在實時超聲引導(dǎo)下從腹側(cè)向背側(cè)進針，注射2 mL生理鹽水確定針尖在腰方肌位置后注射鹽酸羅哌卡因，超聲下如藥物在胸腰筋膜間隙擴散為阻滯成功；采用相同方法對另一側(cè)腰方肌進行阻滯。對照組以相同的方法于兩側(cè)腰方肌平面注射生理鹽水。QLB由同一麻醉醫(yī)師完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛按照每千克體重舒芬太尼2 μg及鹽酸昂丹司瓊12 mg，加入100 mL的0.9%NaCl中，接鎮(zhèn)痛泵以2 mL/h速度持續(xù)泵入；患者自控鎮(zhèn)痛劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 評價指標(biāo)

⑴圍手術(shù)期指標(biāo)：切皮前和切皮后5 min平均血壓差值（△MBP）、心率差值（△HR）、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、手術(shù)時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間等；⑵術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)：舒芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度，其中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度評分范圍為0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意；⑶術(shù)后 2 h、6 h、12h、24h、48h靜息和運動狀態(tài)的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），評分范圍為0～10分，0分表示無痛感，10分表示無法忍受的劇烈疼痛；⑷術(shù)前、術(shù)后的血清CD4+CD25+T細(xì)胞水平；⑸惡心嘔吐、眩暈和嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類資料采用例數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，評價其時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者的ΔMBP、ΔHR、首次排氣時間、首次下床活動時間和住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中補液量和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛比例低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后靜息和運動狀態(tài)時VAS評分比較

對觀察組和對照組術(shù)后靜息和運動狀態(tài)時的VAS評分進行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)：組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=112.193，P＜0.001），時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=196.837，P＜0.001），交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.539，P=0.018）。運動狀態(tài)：組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=79.125，P＜0.001），時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=133.548，P＜0.001），交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.175，P=0.024）。提示分組和時間對VAS評分均有影響。觀察組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h靜息和運動狀態(tài)的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后48 h靜息和運動狀態(tài)的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后CD4+CD25+T細(xì)胞含量的比較

兩組患者術(shù)前CD4+CD25+T細(xì)胞含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.111）。觀察組患者術(shù)后的CD4+CD25+T細(xì)胞含量和手術(shù)前后的差值均高于對照組（P＜0.001）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組麻醉后發(fā)生惡心嘔吐、眩暈的比例低于對照組（P＜0.05）。兩組患者發(fā)生嗜睡的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 觀察組和對照組的術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較［（χ±s），n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative analgesia indexes between observation group and control group［（χ±s），n（%）］

表3 觀察組和對照組術(shù)后靜息和運動狀態(tài)的VAS評分比較（χ±s）Tab.3 Comparison of resting and exercise VAS scores between observation group and control group after operation（χ±s）

表4 觀察組和對照組手術(shù)前后的CD4+CD25+T細(xì)胞含量比較（χ±s）Tab.4 Comparison of CD4+CD25+T cells content before and after operation between observation group and control group（χ±s）

3 討論

腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者的治療，良好的麻醉管理和鎮(zhèn)痛可促進患者康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生［11］。區(qū)域神經(jīng)阻滯給麻醉方案提供了更多的選擇，臨床常用靜脈和硬膜外途徑進行患者自控鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛效果差，且惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率高［12］。QLB是一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，相對于其他腹部區(qū)域阻滯其作用范圍更廣。隨著超聲技術(shù)應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域，QLB的應(yīng)用亦得到進一步發(fā)展，超聲影像可清晰地觀察腹部的各層組織、內(nèi)部重要臟器及周圍較大的神經(jīng)血管，行神經(jīng)阻滯時可以有意識地保護重要的組織器官，同時還能保證局部麻醉藥物準(zhǔn)確地注射到腰方肌平面，以最少的劑量獲得較好的阻滯效果［13-14］。

表5 觀察組和對照組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況［n（%）］Tab.5 Comparison of adverse reactions of anesthesia between observation group and control group［n（%）］

本研究顯示，觀察組的ΔMBP、ΔHR均低于對照組，且兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和補液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與賀文泉等［15］研究結(jié)果基本一致，提示術(shù)前超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可減少因手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛刺激導(dǎo)致的血壓升高，減少對心血管功能的影響，且不增加術(shù)中出血風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后經(jīng)腰方肌阻滯患者的胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間均提前，住院時間縮短?？紤]可能是QLB阻斷了痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，術(shù)后疼痛程度顯著減低，因此患者更愿意早期下床活動，減少術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥，最終有利于術(shù)后恢復(fù)。值得注意的是，觀察組麻醉后發(fā)生惡心嘔吐、眩暈的比例亦明顯低于對照組。

彩超引導(dǎo)下行QLB能直觀看到針尖位置，定位更加精確，在保證療效的同時減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，本研究中觀察組的舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛比例低于對照組。MUROUCHI等［16］對比腹腔鏡手術(shù)行QLB和腹橫肌平面阻滯發(fā)現(xiàn)，行QLB阻滯后羅哌卡因在血液中的最高濃度顯著降低，但仍可保證范圍較大和持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。由于腰方肌平面的血管分布較少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，因此鎮(zhèn)痛作用更持久［15］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的鎮(zhèn)痛滿意度評分高于對照組，且術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h靜息和運動狀態(tài)的VAS評分亦均低于對照組。BLANCO等［17］研究顯示，QLB的鎮(zhèn)痛時間在術(shù)后可達(dá)48 h，與本研究結(jié)果一致。但本研究兩組患者術(shù)后48 h的VAS評分無明顯差異，可能與藥物擴散至椎旁間隙阻滯部分交感神經(jīng)有關(guān)。

T細(xì)胞亞群結(jié)構(gòu)異常是胃癌的主要病理變化，胃癌患者血清CD4+CD25+T細(xì)胞含量顯著降低是癌細(xì)胞避免免疫殺傷的重要原因［18］，雖然患者術(shù)后的免疫功能有所恢復(fù)，但手術(shù)過程的過度創(chuàng)傷可導(dǎo)致免疫功能抑制［19］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后CD4+CD25+T細(xì)胞含量顯著高于對照組，說明經(jīng)腰方肌阻滯有助于患者免疫功能恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)下單次腰方肌阻滯可減少胃癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后疼痛滿意度，且T細(xì)胞免疫功能恢復(fù)更快，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，是一種可選的麻醉方法，具有較好的臨床應(yīng)用價值。但本研究隨訪周期較短，未觀察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、生存和死亡等結(jié)局，因此有關(guān)結(jié)論仍需進一步研究。