張銀昌，林家婷

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.關(guān)節(jié)骨科；2.口腔科,安徽 蕪湖 241001)

骨外科學(xué)是一門理論及實踐性都非常強的學(xué)科，伴隨著骨科手術(shù)技術(shù)和材料日新月異，如何讓骨科專業(yè)住院醫(yī)師得到規(guī)范化培訓(xùn)及獲取前沿的臨床知識，這要求我們在教學(xué)模式上不斷創(chuàng)新，要求學(xué)員根據(jù)臨床遇到的問題查閱文獻、尋找答案。在既往的臨床教學(xué)中，基于案例為核心(case-based learning，CBL)的教學(xué)方法被廣泛應(yīng)用[1]，它是在案例分析和討論的基礎(chǔ)上，進行知識和技能學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，可同時提升學(xué)生的推理能力及解決問題的能力[2]。丁則昱等[3]研究認(rèn)為英文摘要報告教學(xué)法可以在有限的時間內(nèi)提高研究生在臨床工作中閱讀文獻及應(yīng)用文獻的能力。因此，我們在教學(xué)中要求學(xué)員圍繞案例進行文獻檢索，然后進行文獻報告及討論。規(guī)培學(xué)員通過這種方式的學(xué)習(xí)，對臨床問題有了更為深刻的了解，同時也掌握了研究問題和解決問題的方法。鑒于此，在我院骨科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員臨床教學(xué)中采用CBL教學(xué)法結(jié)合文獻閱讀匯報，取得了明顯的成效，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2016年12月～2018年12月在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)3個月的40名學(xué)員隨機分為CBL教學(xué)組和CBL教學(xué)法+中英文文獻匯報(literature report,LR) 聯(lián)合教學(xué)組進行教學(xué)，每組 20 人。

1.2 教學(xué)選材 選取骨科病房病例，提出相關(guān)臨床問題，作為教學(xué)題材。

1.3 教學(xué)方法 在帶教老師的組織和指導(dǎo)下，每周1次講座，圍繞一個案例，提前1周布置任務(wù)，要求CBL+LR組學(xué)員查閱中英文文獻并匯報，每人匯報時間20 min，總結(jié)提問10 min。文獻匯報形式為PPT，內(nèi)容主要包括研究背景、研究方法、技術(shù)路線、結(jié)果、討論。CBL組學(xué)員不做文獻查閱及PPT匯報要求。舉例說明：CBL+LR 組進行教學(xué)，即 3～4名學(xué)生為一組，分配給他們一例典型的腰椎間盤突出癥患者，在帶教老師指導(dǎo)下進行詢問病史、查體，要求學(xué)員查閱書籍及中英文文獻，自主討論提出下一步需要的輔助檢查，擬定初步治療方案。然后由帶教老師對學(xué)員的工作進行總結(jié)，指出學(xué)員在詢問病史、查體、輔助檢查及治療方案中的不足，提出目前診斷治療中存在的問題，并由學(xué)員利用業(yè)余時間查閱中英文文獻，掌握最新治療進展，主動解決這些問題。待患者手術(shù)時學(xué)員參觀手術(shù)全過程，加強感性認(rèn)識。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時制作病例PPT，總結(jié)病例特點與收獲不足。

1.4 教學(xué)效果評價 所有學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束時考核分兩部分，筆試部分：第一部分為選擇題，共 10 題，每題 5 分，第二部分為病例分析題及對臨床前沿知識、治療進展的掌握情況，共 50 分，兩部分共 100分。面試部分：采用PPT匯報總結(jié)的方式，每人自選一個典型病例，制作PPT并匯報，評估包括查閱分析文獻能力、制作PPT能力、知識拓展能力、臨床思維能力和語言表達能力，每個項目0～20計分，0分代表能力非常差，20分代表能力非常強，分?jǐn)?shù)越高表示能力越強。評價細(xì)則見表1。

表1 面試評分標(biāo)準(zhǔn)

項目評分細(xì)則分值/分查閱分析文獻能力內(nèi)容的完整性,文字表達準(zhǔn)確性20制作PPT能力內(nèi)容豐富,排版合理,制作精美程度20知識拓展能力對文獻背景及前沿知識的了解20臨床思維能力會用理論指導(dǎo)臨床20語言表達能力語言連貫,條理清晰20

2 結(jié)果

2.1 筆試評分結(jié)果 兩組學(xué)員選擇題部分得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CBL+LR教學(xué)組學(xué)員在病例分析題部分及總得分上均高于CBL教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，特別是病例分析題部分對前沿知識掌握方面，兩組學(xué)員間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組筆試考試情況 分

選擇題病例分析題總分CBL教學(xué)組 39.0±6.833.1 ±5.7 72.1±7.2CBL+LR教學(xué)組42.8 ±6.039.9 ±4.282.6 ±7.6t1.8554.3154.492P0.0720.0000.000

2.2 面試評分結(jié)果 CBL+LR教學(xué)組學(xué)員在查閱分析文獻能力、制作PPT能力、知識拓展能力、臨床思維能力和語言表達能力上均優(yōu)于CBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組面試考試情況 分

項目CBL+LR教學(xué)組CBL教學(xué)組tP查閱分析文獻能力16.7±1.810.3±1.611.8790.000制作PPT能力16.7±1.610.0±1.912.1120.000知識拓展能力16.6±2.011.9±2.07.4930.000臨床思維能力16.7±1.815.0±2.12.7790.008語言表達能力17.3±1.412.5±1.510.5470.000

3 討論

目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已全面實施，骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的重要一部分，其培訓(xùn)質(zhì)量直接影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體質(zhì)量，因此，如何提高骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，是臨床教學(xué)中一直需要思考的問題。接受培訓(xùn)的學(xué)員多是剛剛畢業(yè)的本科生和碩士研究生，每天面臨大量瑣碎的臨床工作，靜不下心來查閱相關(guān)書籍、文獻，理論水平?jīng)]有明顯的提升。研究顯示研究生的文獻閱讀量不夠，閱讀效率低下，獲取信息量不足，歸納總結(jié)能力不夠，缺乏閱讀的主動性及積極性[4-5]。我們發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員在臨床輪轉(zhuǎn)過程中也有類似的情況：知識面狹窄，視野不夠開闊，遇到問題缺乏主動性，幻燈片制作不規(guī)范，演講能力欠缺。因此，如何提高他們的學(xué)習(xí)主動性、積極性，如何教其針對臨床問題查閱文獻獲得最前沿的臨床知識及治療進展，是急需解決的問題。

近年來提出的 CBL 教學(xué)法更加適用于臨床教學(xué)，它給學(xué)生呈現(xiàn)一個具體真實的臨床病例，讓學(xué)生去詢問病史、查體、結(jié)合輔助檢查等，讓學(xué)生親自去體驗，去學(xué)習(xí)，為了更進一步培養(yǎng)臨床思維，學(xué)員可以通過對問題主動分析、主動思考，針對臨床問題查閱資料，采用分組討論方式進行研究，最后達到解決問題的目的[7-8]。馮利杰等[9]探索研究生文獻閱讀教學(xué)模式認(rèn)為通過文獻閱讀并以幻燈片匯報的形式展示出來，解析自己對所讀文獻的理解，并回答老師同學(xué)的提問，這對學(xué)員掌握文獻的熟悉程度、學(xué)術(shù)觀點的提煉、專業(yè)英語的學(xué)習(xí)以及語言表達能力等都有促進作用。本研究結(jié)果顯示將英文文獻閱讀并匯報結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中，與CBL組比較，兩組在筆試部分選擇題得分沒有顯著差別，因為選擇題部分主要考察對常見病基本知識的掌握情況，兩組學(xué)員基本功是差不多的；在病例分析題部分，對疾病治療的最新進展和前沿知識掌握情況，CBL+LR聯(lián)合教學(xué)組得分高于CBL教學(xué)組學(xué)員，結(jié)果表明，通過查找閱讀文獻有利于開闊視野，擴大學(xué)員的知識面。本研究顯示在查閱分析文獻能力、制作PPT能力、知識拓展能力、臨床思維能力和語言表達能力上CBL+LR聯(lián)合教學(xué)組較CBL教學(xué)組都有明顯提升，為學(xué)員今后熟練解決臨床問題，開展科研工作，表達與交流打下堅實的基礎(chǔ)。

綜上所述，CBL聯(lián)合英文文獻匯報教學(xué)方法在骨科規(guī)范化培訓(xùn)中提高了學(xué)員文獻閱讀報告能力、專業(yè)英語水平和PPT制作技術(shù)，培養(yǎng)了臨床思維，鍛煉了語言表達能力，提高了臨床教學(xué)效果。