潘國峰

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用25G細針小劑量布比卡因腰麻的有效性與安全性。方法：擇取2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院80例剖宮產(chǎn)患者，隨機分為試驗組（25G細針腰麻，40例）和對照組（常規(guī)腰麻，40例），對比觀察兩組麻醉效果，統(tǒng)計不良反應(yīng)。結(jié)果：試驗組一次穿刺成功率低于對照組（P<0.05），總穿刺成功率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組Bromage 1分、2分用時、最高阻滯平面及麻醉優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組一過性血壓下降、腰背痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：25G細針小劑量布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)中基本可獲得與常規(guī)腰麻相當?shù)纳窠?jīng)阻滯效果，患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥減少，應(yīng)用更為安全，但一次穿刺成功率有待提高。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn); 腰麻; 布比卡因; 25G細針; 臨床效果; 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of low dose bupivacaine with 25G fine needle for spinal anesthesia in cesarean section.Method：A total of 80 cesarean section in our hospital from January 2016 to January 2019 were randomly divided into experimental group（25G fine needle lumbar anesthesia，40 cases） and control group（routine lumbar anesthesia，40 cases）.The effect of anesthesia was observed and adverse reactions were counted.

Result：The success rate of puncture in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05），there was no significant difference in the success rate of total puncture between two groups（P>0.05）.There was no significant difference in the time of reaching Bromage 1 point，2 points，the highest block level and the excellent and good rate of anesthesia between two groups（P>0.05）.The incidence of transient hypotension and low back pain in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：25G fine needle low dose bupivacaine spinal anesthesia can achieve the same nerve block effect as routine spinal anesthesia in cesarean section.The complications during and after operation are reduced and the application is safer，but the success rate of one puncture needs to be improved.

【Key words】 Cesarean section; Lumbar anesthesia; Bupivacaine; 25G fine needle; Clinical effect; Safety

First-authors address：Yixing Peoples Hospital，Yixing 214200，China

麻醉能夠可逆性抑制神經(jīng)系統(tǒng)功能，使局部或整體暫時性痛覺喪失，對保證術(shù)程順利與手術(shù)安全具有重要意義[1]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域重要手術(shù)，臨床根據(jù)具體情況可予產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，其中前者能夠有效減少胎兒藥物暴露，避免全麻所致氣道困難、高誤吸等并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)麻醉的首選方法[2]。但是，傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉采用針具較粗，會增加局部血管神經(jīng)損傷風(fēng)險，導(dǎo)致出血與術(shù)后疼痛[3]。針對上述問題，筆者所在醫(yī)院近年采用25G細針行剖宮產(chǎn)腰麻取得理想效果，文章現(xiàn)對此分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的80例剖宮產(chǎn)患者為研究對象。納入標準：單胎;足月;首次分娩;年齡20～34歲;剖宮產(chǎn)指征，擇期手術(shù);腰麻適應(yīng)證，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：合并嚴重內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥;急診剖宮產(chǎn)術(shù);體重≥80 kg;椎管內(nèi)麻醉禁忌證;研究用藥過敏;臨床資料不全。隨機分為兩組。試驗組40例，年齡（27.4±6.1）歲，身高（162.4±5.3）cm，體重（67.5±9.3）kg，孕周（39.6±0.8）周;劃皮至胎兒娩出時間（15.5±4.2）min，總手術(shù)時間（40.5±8.0）min。對照組40例，年齡（27.7±5.8）歲;身高（163.0±4.7）cm，體重（67.2±9.1）kg，孕周（39.5±0.9）周;劃皮至胎兒娩出時間（15.5±3.9）min，總手術(shù)時間（41.0±7.7）min。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會批準同意，患者均簽署術(shù)前知情同意書。

1.2 方法

試驗組（25G細針腰麻）：患者常規(guī)術(shù)前準備，入室后開放靜脈通路，上監(jiān)護儀，面罩吸氧，靜滴乳酸鈉林格氏液。麻醉時，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，弓背屈膝，充分暴露椎間隙，以L3～4為穿刺點，消毒鋪巾，常規(guī)做皮丘并探及椎板浸潤，然后取25G筆尖式腰麻針，采用直接穿刺法，從皮丘穿刺點進入，保持針體直線不扭曲，逐漸推進針桿至突破硬脊膜。進針過程中，如遇骨質(zhì)阻礙，退針至皮下，經(jīng)驗性調(diào)整穿刺方向重新進針，觀察腦脊液流出后，取鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H31022839，上海禾豐制藥）1～1.5 ml，混以10%葡萄糖注射液1 ml，以0.1 ml/s的速率注入蛛網(wǎng)膜下腔。連續(xù)3次試穿失敗者，改行常規(guī)針內(nèi)針腰麻或全麻。注藥完畢后，協(xié)助患者仰臥位，觀察麻醉平面穩(wěn)定后，常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

對照組（常規(guī)腰麻）：本組患者麻醉前準備、麻醉體位、穿刺點等同試驗組一致，但穿刺采用皮針引導(dǎo)法，即先取9號皮針順著椎間隙方向刺入棘間韌帶，然后取25G細針從皮針孔導(dǎo)入并穿越皮針，逐漸推進至突破硬脊膜，注入布比卡因2 ml，具體用藥及操作方法同試驗組。注藥完畢后，協(xié)助患者仰臥位，觀察麻醉平面穩(wěn)定后，常規(guī)施術(shù)。

1.3 觀察指標與評價標準

統(tǒng)計兩組腰麻穿刺成功率，觀察腦脊液回流情況。注藥后，定期評估患者下肢運動阻滯情況，記錄兩組Bromage評分達到1分（不能抬腿）、2分（不能彎曲膝部）所用時間 [4]，比較兩組最高阻滯平面。統(tǒng)計兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥，觀察新生兒Apgar評分。麻醉效果評價參照椎管內(nèi)麻醉評級標準：神經(jīng)阻滯完善，患者術(shù)中無痛，安靜配合，肌松良好，術(shù)程順利為優(yōu);神經(jīng)阻滯欠完善，患者可耐受疼痛，肌松尚可，基本不影響手術(shù)為良;神經(jīng)阻滯不完全，患者不耐受疼痛，肌松差，需輔以其他藥物完成手術(shù)為中;麻醉失敗為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺結(jié)果比較

試驗組一次穿刺成功率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組總穿刺成功率及腦脊液回流不暢發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉起效情況比較

試驗組麻醉起效時間略晚于對照組，最高阻滯平面略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組麻醉起效情況比較

2.3 兩組麻醉效果比較

試驗組麻醉優(yōu)良率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組腰背痛及一過性血壓下降發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。兩組胎兒娩出后，Apgar評分均在8分以上，未見新生兒窒息。

3 討論

腰麻是剖宮產(chǎn)常用麻醉方法，近年細針腰麻應(yīng)用于臨床，在剖宮產(chǎn)術(shù)中取得理想效果[5]。有研究指出，較傳統(tǒng)皮針引導(dǎo)腰麻相比，細針腰麻更適用于剖宮產(chǎn)女性[6]，其主要原因在于，妊娠婦女多為年輕女性，腰椎肥厚增生鮮見，加之妊娠期腰背水腫，韌帶疏松，易于細針穿透[7]。有研究指出，直接以25G細穿刺針刺皮進針較傳統(tǒng)皮針引導(dǎo)相對困難，但術(shù)后無腰痛、頭痛等并發(fā)癥，安全效果確切[8]。本次臨床研究中，試驗組一次穿刺成功率低于對照組，但總成功率與對照組相當，連續(xù)3次細針穿刺失敗者僅為1例。導(dǎo)致細針穿刺失敗的原因在于，細針針桿細軟，相對易彎，導(dǎo)致進針時發(fā)生偏移，或椎間隙定位不精準，或韌帶鈣化影響穿刺針突破[9]。對此，為提高細針一次穿刺成功率，持針點可向前靠近針尖部位，以增強進針時的穩(wěn)定性，但要注意化學(xué)性異物污染。不過，與傳統(tǒng)腰麻相比，細針腰麻更符合微創(chuàng)理念，其主要應(yīng)用優(yōu)勢包括以下幾點：細針穿刺能夠減少對硬脊膜、脊髓和脊神經(jīng)的損傷，有助于預(yù)防術(shù)后腰背痛;細針穿刺對椎板骨膜和椎間韌帶損傷小，有助于預(yù)防硬膜外血管損傷，減少出血和血腫，尤其適用于血小板減少的剖宮產(chǎn)女性。本研究中，試驗組術(shù)后腰背痛發(fā)生率顯著低于對照組，與文獻[10]報道結(jié)論相符，肯定了細針腰麻在減少患者術(shù)后并發(fā)癥中的積極作用。另外，本研究中試驗組采用小劑量布比卡因麻醉，結(jié)果顯示患者麻醉后達到Bromage評分1、2分的時間與對照組相當，未超過10 min，麻醉平面低于對照組，但也達到T6以上。有研究指出，Bromage評分2分能夠獲得理想的肌松條件，可以滿足剖宮產(chǎn)術(shù)中切口擴張與胎兒娩出，由此來看，小劑量布比卡因的應(yīng)用從時間和效果上可以滿足剖宮產(chǎn)的需求[11]。研究中，試驗組麻醉總優(yōu)良率與對照組相當，同文獻[12]報道結(jié)果相符。另外，患者術(shù)后腰背疼痛少除與細針穿刺有關(guān)外，考慮也與使用小劑量布比卡因有關(guān)，麻醉劑量小，藥效消散快，利于患者術(shù)后腰背肌力早期恢復(fù)與下床活動，同樣對減輕術(shù)后疼痛具有積極作用。

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（收稿日期：2019-03-18） （本文編輯：馬竹君）