——尹 暢 錢莎莎 劉倩楠 張 勤*

PDCA作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要工具，現(xiàn)已得到行業(yè)廣泛認(rèn)可[1]。質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)是等級醫(yī)院評審的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)院管理精細(xì)化的推進(jìn)，員工對持續(xù)改進(jìn)工作更易接受，但對改進(jìn)工作如何記錄、如何交流尚無標(biāo)準(zhǔn)方法，部分采用論文形式發(fā)表[2-3]，也有采用 PPT方式展示，但其工作量巨大。本研究在積極推廣質(zhì)量管理工作持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院文書管理實(shí)際，設(shè)計制作了一種簡便且容易接受的PDCA項目實(shí)施記錄和匯報書。

1 匯報書制作

1.1 分析PDCA過程

結(jié)合實(shí)際，認(rèn)為PDCA過程大致可以分為以下3個階段：

1.1.1 第一階段：計劃啟動與計劃制定 (1)計劃啟動。包括PDCA基本信息、存在問題、改進(jìn)依據(jù)、監(jiān)測指標(biāo)、指標(biāo)定義、改進(jìn)目標(biāo)、現(xiàn)況數(shù)值、預(yù)期延伸效益等。PDCA基本信息應(yīng)表現(xiàn)項目名稱、編號、部門、人員、啟動日期、項目地點(diǎn)等，讓人一目了然掌握“是誰？”“在干什么？”存在問題可以簡單概括為兩句話，“我們發(fā)現(xiàn)了什么問題”“這個問題不改善會帶來什么后果？”改進(jìn)依據(jù)即行業(yè)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范要求必須做到的內(nèi)容。監(jiān)測指標(biāo)和指標(biāo)定義表明了任何質(zhì)量管理必須量化，沒有量化的指標(biāo)，就無法做到真正的質(zhì)量管理。改進(jìn)目標(biāo)和現(xiàn)況數(shù)值體現(xiàn)了項目的現(xiàn)在和未來，質(zhì)量管理實(shí)際上是目標(biāo)管理。預(yù)期延伸效益不僅關(guān)注這個項目相關(guān)內(nèi)容的改善，而且注重培訓(xùn)員工接受持續(xù)改進(jìn)理念。同時，應(yīng)當(dāng)重視質(zhì)量管理效益最大化，擴(kuò)大項目后續(xù)效果，比如發(fā)表論文、產(chǎn)生后續(xù)科研項目、學(xué)術(shù)交流、擴(kuò)大品牌效應(yīng)等。

(2)計劃制定。做好改進(jìn)計劃應(yīng)包括魚骨圖、柏拉圖、5W2H表。

上述兩個階段可以同時完成，也可以在不同時間段完成，但前后一般不會超過1周～2周。完成后，建議召開開題會，由專家點(diǎn)評，指明方向，糾正工具應(yīng)用缺陷等。

1.1.2 第二階段：項目實(shí)施階段 主要是PDCA的“D”階段。建議使用圖片、短語來證明所進(jìn)行的工作，不需要大段文字描述，降低員工工作負(fù)擔(dān)。項目實(shí)施中，建議有項目中期匯報，一般要求5分鐘～7分鐘完成。

表1PDCA項目匯報書模板(示例)

1.1.3 第三階段：項目小結(jié)階段 主要是PDCA的“C”“A”階段，一般為改善數(shù)值的柱狀圖和SOP固定流程、其他工作效益等。項目結(jié)束時，需要有項目結(jié)題匯報，一般要求5分鐘完成描述。

1.2 制作PDCA項目匯報書模板

本模板采用word格式，豎排，將項目基本信息置于表前，存在問題等一一展現(xiàn)，由項目負(fù)責(zé)人填寫，直觀明了，魚骨圖和柏拉圖橫排，基本為事先完成粘貼即可，5W2H表跟隨其后，接下來為實(shí)施過程記錄、目標(biāo)柱狀圖和項目延伸效益等，最后是項目完成后的維持效果。見表1。

1.2.1 項目名稱 PDCA項目匯報書設(shè)計了最簡單的格式，動詞+改進(jìn)內(nèi)容+指標(biāo)，簡明扼要。

1.2.2 問題分析和計劃 摒棄了傳統(tǒng)的目標(biāo)值計算方式，直接選取行業(yè)要求或工作要求等[4]。對于如何制定目標(biāo)，一般認(rèn)為從員工頭腦風(fēng)暴法開始，考慮可行性、緊迫性和圈能力等[5-6]。但這些都是主觀思考，難與實(shí)際相符。在實(shí)際工作中，部分內(nèi)容是行業(yè)規(guī)定必須做到的，涉及醫(yī)學(xué)倫理的內(nèi)容也是員工必須做到的，因此，由于圈能力不足導(dǎo)致改進(jìn)效果打折，這與持續(xù)改進(jìn)理論不符。

1.2.3 實(shí)施和檢驗(yàn) 即“D”階段。建議使用圖文并茂的方式，減少文字描述。過程中多采用圖片形式，既能體現(xiàn)真實(shí)性，又可以減輕員工負(fù)擔(dān)，但前提是必須確保原始記錄不能缺少。

1.2.4 成果與保持 即“A”階段。任何改進(jìn)均需保持，而保持需要標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，因此，流程的SOP不可或缺。建議列出項目完成后的數(shù)據(jù)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2 應(yīng)用效果

2.1 首次培訓(xùn)時間縮短

通過PDCA項目匯報書來培訓(xùn)員工，其內(nèi)容排序與實(shí)際持續(xù)改進(jìn)工作流程極為相似，可視性強(qiáng)。員工從接受第一次輔導(dǎo)到選題，學(xué)會使用匯報書填寫項目改進(jìn)內(nèi)容(課桌式培訓(xùn))，完成時間共計3小時～6小時，其中大部分時間安排在魚骨圖和柏拉圖制作培訓(xùn)上，較傳統(tǒng)培訓(xùn)時間明顯縮短。

2.2 員工接受程度提高

由于PDCA項目匯報書一目了然，適用于任何崗位，因此建議全院員工參加培訓(xùn)。員工僅需填空式完成工作記錄即可，實(shí)際應(yīng)用中非常省時，員工也容易接受，特別是臨床醫(yī)生參與度大大提高。據(jù)統(tǒng)計，在4家醫(yī)院培訓(xùn)時，共1 177名醫(yī)生申報了382個PDCA項目。

2.3 內(nèi)部討論指導(dǎo)方便

使用PDCA項目匯報書，在開題點(diǎn)評、中期匯報與結(jié)題匯報時，專家與員工互動十分方便，僅需查看表格填寫內(nèi)容，就可以進(jìn)行深入交流。質(zhì)管辦在督查工作時只要查看匯報書內(nèi)容，就可以了解員工工作現(xiàn)狀，是一種非常實(shí)用的書面交流方式。

2.4 外部交流分享方便

PDCA項目匯報書簡要概括了PDCA項目的主要內(nèi)容，能夠在規(guī)定交流時間內(nèi)(一般為8分鐘～15分鐘)完成項目介紹，同行可以迅速了解情況。本研究也推薦PDCA項目參加學(xué)術(shù)會議的交流展示，表明該匯報書能夠有效交流。

3 討論

3.1 開展PDCA項目改進(jìn)的重要性和局限性

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的重要手段。目前，國內(nèi)輔導(dǎo)PDCA主要由來自我國臺灣地區(qū)的專家，通過自下而上開展，提升了眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)活動的熱情，增進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理氛圍，但這一培訓(xùn)模式時間過于冗長。某項目參與單位所在醫(yī)院曾接受過此類培訓(xùn)，培訓(xùn)周期長達(dá)17個月，實(shí)際接受培訓(xùn)時間多達(dá)200余學(xué)時，初次參與培訓(xùn)員工有60余人，最終僅16人獲得合格證書。漫長的培訓(xùn)進(jìn)程，過于強(qiáng)調(diào)過程細(xì)節(jié)，是培訓(xùn)課程淘汰率極高的主要原因。同時，持續(xù)改進(jìn)過程記錄過于繁瑣，匯報PPT制作耗時較長，導(dǎo)致員工產(chǎn)生畏懼心理。員工交流、同行交流時要求富于表達(dá)的方式，更多地適用于醫(yī)院間競賽類的活動，因此，傳統(tǒng)PDCA項目開展難以真正在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部全面推廣。

3.2 PDCA項目匯報書的優(yōu)點(diǎn)

本匯報書大大減少了持續(xù)改進(jìn)過程中需要記錄和文本制作的工作量，盡量簡化了員工的工作記錄，在確保持續(xù)改進(jìn)過程前后關(guān)聯(lián)邏輯性的基礎(chǔ)上，盡量以圖片、短語等表達(dá)形式來記錄改進(jìn)過程。匯報書大致分為基本信息、存在問題與改進(jìn)目標(biāo)、問題分析和計劃、實(shí)施與檢驗(yàn)、成果與保持5部分，每一個部分都相對獨(dú)立，從而使一個持續(xù)改進(jìn)項目可以分階段完成，既減少了員工即時付出工作量，又體現(xiàn)了一個項目逐漸完成的過程。在輔導(dǎo)過程中，在開題階段，只要完成基本信息、存在問題和改進(jìn)目標(biāo)等內(nèi)容，不需把繁瑣的問題分析先完成，在工作中邊學(xué)邊改進(jìn)，這種方式比“將理論全學(xué)會后再集中改進(jìn)問題，為了完成任務(wù)而改進(jìn)”更符合行為心理學(xué)理論要求。邊學(xué)邊做，對員工而言，不需很多記憶，實(shí)際使用后的記憶遠(yuǎn)比理論性記憶強(qiáng)，使員工接受度增加，從而提高了員工的主動參與度。

第一，本匯報書是很好的書面交流方式。學(xué)術(shù)交流需要雙方或多方把自己的理念、思路、成果等讓別人理解或接受?？陬^交流、書面交流都是交流形式，其中論文、科研申報書均為常見的書面交流方式。本項目匯報書作為一種書面交流方式，集結(jié)了專業(yè)的知識、工具的應(yīng)用，簡單明了地展現(xiàn)了一個PDCA項目從開始到結(jié)束的所有過程。

第二，本匯報書使PDCA過程標(biāo)準(zhǔn)化。匯報書簡明扼要，屬于填空式完成，非常直觀，員工接受程度大大提高。同時，盡管表格內(nèi)容較多，但因?yàn)樾璺蛛A段完成，員工填寫難度及撰寫時間大幅度減少。

第三，匯報過程提高了員工的演講、表達(dá)、控時及抓取重點(diǎn)的能力。整個項目，需要員工從開題、中期匯報和結(jié)題分享等階段匯報項目進(jìn)展，這就要求上臺陳述，一方面鍛煉員工的演講能力，讓員工體會表達(dá)的邏輯性；另一方面由于項目眾多，往往需要限制匯報時間，員工的控時能力、抓取匯報重點(diǎn)能力也在匯報過程中得以逐步提高。

3.3 持續(xù)改進(jìn)方向

PDCA項目匯報書以員工自發(fā)、自主、自動參與為出發(fā)點(diǎn)，從員工關(guān)心的問題著手，關(guān)注員工個人成長，提高員工個人能力，從而使員工參與積極性大大提高。但其在使用上也存在一定問題。表現(xiàn)為匯報書內(nèi)容由文字和圖片組成，魚骨圖和柏拉圖為事先完成后再復(fù)制粘貼，匯報書往往存在格式錯落和不一致，導(dǎo)致外觀欠美觀。今后應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)匯報書圖片嵌入方式，縮短員工調(diào)整匯報書格式時間，使匯報書更貼近員工需求。