譚 倩

(北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100050)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟損傷終末階段的一組癥狀群，發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相近，已成為21世紀(jì)危害最大的心血管疾病之一.據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，約超過2%的美國(guó)成年人患有慢性心力衰竭，我國(guó)心力衰竭患病率約為0．9%，且發(fā)病率逐年上升[1].近年來慢性心力衰竭康復(fù)治療成為人們探討的熱點(diǎn)話題，中醫(yī)心力衰竭康復(fù)是新的研究領(lǐng)域，主要以湯劑配合中藥足浴、針灸、按摩、穴位貼敷等療法[2-4]，目前尚未在臨床大規(guī)模推廣，也缺少較為統(tǒng)一的康復(fù)方案和評(píng)定系統(tǒng).本研究是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論支持下的完整康復(fù)方案，希望能在驗(yàn)證有效的前提下作為臨床心力衰竭康復(fù)套餐推廣使用，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2014年7月至2015年12月北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的60例病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例.對(duì)照組男15例，女15例；40～49歲5例，50～59歲7例，60～69歲8例，70～79歲8例，80歲2例；心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)6例.觀察組男12例，女18例；40～49歲4例，50～59歲8例，60～69歲8例，70～79歲10例；心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)6例.兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性收縮性心力衰竭治療建議》[5]及《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)及其分期；美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；參考2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[7]及2009年《美國(guó)成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》[8]，屬于慢性心力衰竭B期(器質(zhì)性心臟病但無心力衰竭癥狀)、C期(既往或目前有心力衰竭癥狀)、D期(難治性心力衰竭)；年齡30～80歲；依據(jù)《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》[9]《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[10]診斷為氣虛證；簽署知情同意書.

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期女性；過敏體質(zhì)及對(duì)藥物過敏者；肝、腎功能嚴(yán)重受損、嚴(yán)重血液病和惡性腫瘤者；患有精神病及不愿配合研究者；心肌梗死急性期或肺源性心臟病伴急性呼吸功能不全者；病竇綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度以上者；嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴竇性心律而發(fā)生肺水腫者；肥厚梗阻性心臟病者.

2 治療方法

2．1 對(duì)照組 給予基礎(chǔ)干預(yù)：及基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療.①基礎(chǔ)干預(yù)：主要為健康教育，包括心理、飲食及起居干預(yù).如宜平淡靜志，避免七情過極和外界不良刺激；戒煙限酒；糾正血脂異常，宜低鹽、低脂、低膽固醇飲食，應(yīng)定時(shí)定量，防過飽過饑：規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制代謝綜合征等.②基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理原則及臨床經(jīng)驗(yàn)，采用“坐椅子”訓(xùn)練為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)干預(yù).患者從床上坐起進(jìn)行坐椅子訓(xùn)練，每日兩次，每次15 min.康復(fù)療程(28±7)d，隨訪6個(gè)月.

2．2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療.中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)采用宣武中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科中醫(yī)特色康復(fù)套餐：①中醫(yī)心力衰竭康復(fù)舌操：包括舌尖抵腭、伸舌、搖舌、咬舌、刮舌、吞津6個(gè)主要?jiǎng)幼?舌尖抵腭為舌尖抵上腭，或可抵齒列，順時(shí)針、逆時(shí)針依次進(jìn)行，15次為一組；伸舌為盡量向外伸出舌頭，緩慢縮回至口中，一伸一縮為1次，15次為一組；搖舌為以舌在口內(nèi)晃動(dòng)，上下、左右、順逆時(shí)針重復(fù)；咬舌、刮舌、吞津可為一套，緩慢輕咬舌尖至舌后根部，以不感覺疼痛為宜，牙齒輕刮舌面舌苔，可適時(shí)停留，舌下充滿津液時(shí)吞咽，15次為一組，每日兩組.②以五禽戲?yàn)榛A(chǔ)編制的中醫(yī)心力衰竭康復(fù)操：五禽戲以全身運(yùn)動(dòng)、肢體舒展為主要目的，編排動(dòng)作全套約15 min，不能堅(jiān)持可遇勞則止，每日1組.康復(fù)療程(28±7)d，隨訪6個(gè)月.

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo) 6 min步行試驗(yàn)；血N-末端前腦鈉肽(NT-proBNP)檢測(cè)；生活質(zhì)量：參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表及慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表[11]進(jìn)行評(píng)定；終點(diǎn)事件：再住院率和死亡率.

3．2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、證候積分改善70%及以上；有效：臨床癥狀、證候積分改善改善30%～70%；無效：臨床癥狀、證候積分改善30%以下.

3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù).計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn).P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3．4 結(jié)果

(1)6 min步行試驗(yàn)比較 康復(fù)后，兩組患者6 min步行試驗(yàn)距離均較康復(fù)前有所改善(P＜0．05)；觀察組6 min步行試驗(yàn)距離優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05).見表1.

表1 兩組慢性心力衰竭患者6 min步行試驗(yàn)距離比較(m，±s)

表1 兩組慢性心力衰竭患者6 min步行試驗(yàn)距離比較(m，±s)

注：與本組康復(fù)前比較，△P＜0．05；與對(duì)照組康復(fù)后比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) 康復(fù)前 康復(fù)后觀察組 30 278．68±23．29 345．78±22．34△▲對(duì)照組 30 280．81±22．23 307．25±22．79△

(2)血NT-proBNP水平比較 康復(fù)后，兩組患者血NT-proBNP水平均較康復(fù)前明顯改善(P＜0．05)，且觀察組血NT-proBNP水平改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05).見表2.

表2 兩組慢性心力衰竭患者血NT-proBNP水平比較(pg/mL，±s)

表2 兩組慢性心力衰竭患者血NT-proBNP水平比較(pg/mL，±s)

注：與本組康復(fù)前比較，△P＜0．05；與對(duì)照組康復(fù)后比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) 康復(fù)前 康復(fù)后觀察組 30 1 034．8±101．4 699．2±78．6△▲對(duì)照組 30 1 268．7±96．9 1 070．8±86．6△

(3)生存質(zhì)量評(píng)分比較 康復(fù)后，兩組患者明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分和慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評(píng)分均較治療前明顯改善(P＜0．05)，且觀察組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分和慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05).見表3.

表3 兩組慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注：與本組康復(fù)前比較，△P＜0．05；與對(duì)照組康復(fù)后比較，▲P＜0．05

明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分 慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評(píng)分組別 例數(shù)康復(fù)前 康復(fù)后 康復(fù)前 康復(fù)后觀察組 30 84．36±9．76 47．89±9．03△▲ 119．56±26．21 60．74±23．58△▲對(duì)照組 30 85．77±10．43 70．32±9．27△ 131．45±26．61 89．66±25．27△

(4)中醫(yī)證候療效比較 觀察組顯效16例，有效12例，無效2例，總有效率為93．33%；對(duì)照組顯效12例，有效8例，無效10例，總有效率為73．33%.觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0．05).

(5)再住院率及死亡率比較 6個(gè)月后，觀察組再住院率為36．67%(11/30)，低于對(duì)照組的60．00%(18/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)；觀察組死亡率為13．33%(4/30)，低于對(duì)照組的26．67%(8/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).

4 討論

中醫(yī)將心力衰竭歸于“水腫”“喘病”“胸痹”等范疇，該病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，心之氣(陽)虛或兼陰虛為本，血瘀水停、痰濁不化為標(biāo)，并與肺、脾、腎關(guān)系密切，心氣(陽)虛是本病的病理基礎(chǔ).栗曉樂等[12]在治療心力衰竭的過程中注重心氣虛的病機(jī)，臨床取得較好療效.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心力衰竭康復(fù)領(lǐng)域發(fā)展較早，根據(jù)病情輕重緩急已有多種運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方法，包括簡(jiǎn)便易行的“坐椅子”、康復(fù)操、步行運(yùn)動(dòng)結(jié)合水療、心理干預(yù)等.

“坐椅子”訓(xùn)練是最常見、最簡(jiǎn)便易行的心力衰竭康復(fù)運(yùn)動(dòng)，臨床應(yīng)用非常廣泛，且因?yàn)槠浒踩詡涫芡瞥?，幾乎是慢性心力衰竭患者康?fù)運(yùn)動(dòng)方案的必備項(xiàng)目.6 min步行試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，安全性高，在慢性心力衰竭患者中既用于評(píng)定也用于治療.劉遂心教授[13]從美國(guó)引進(jìn)心臟康復(fù)徒手評(píng)定方法與治療技術(shù)，并聯(lián)合主持編制的彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操在臨床廣泛運(yùn)用，可顯著改善患者心功能.已有臨床觀察證實(shí)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)穩(wěn)定型慢性心力衰竭患者安全有效，可以明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后[14].

中醫(yī)康復(fù)治療源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，應(yīng)用于慢性心力衰竭的康復(fù)領(lǐng)域具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉、風(fēng)險(xiǎn)小、易堅(jiān)持等優(yōu)勢(shì).史大卓[15]認(rèn)為，心力衰竭患者心臟收縮、舒張功能減退多屬氣虛、陽虛，氣虛和陽虛表現(xiàn)不僅在于心，還涉及脾、腎.本研究根據(jù)這一理論基礎(chǔ)制訂中醫(yī)康復(fù)方案，對(duì)慢性心力衰竭患者開具的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方結(jié)合了傳統(tǒng)太極拳、五禽戲、八段錦等運(yùn)動(dòng)，以運(yùn)動(dòng)升提全身之陽氣，升清降濁、益氣升陷.中醫(yī)舌操作為一種臨床驗(yàn)證有效的心血管科康復(fù)手段，簡(jiǎn)便、安全、有效[16].中醫(yī)認(rèn)為舌為心之苗，心開竅于舌，因此舌和心有著密切的關(guān)系，又因?yàn)樾牟厣?，腦也屬心藏神的范圍，所以心及腦都跟舌密切相關(guān).常做舌操可以預(yù)防舌麻和舌體不靈活，促進(jìn)心腦的血液循環(huán)，有效緩解病情.

本研究驗(yàn)證了中醫(yī)“心力衰竭病”“宗氣虛陷”的核心病機(jī)及益氣升陷法在心力衰竭康復(fù)中的意義，證實(shí)了氣虛、血瘀、水停、痰濁是心力衰竭的主要病機(jī)和病理產(chǎn)物，貫穿心力衰竭發(fā)病的始終.運(yùn)動(dòng)康復(fù)法可增加心力衰竭患者6 min步行距離，降低血漿NT-ProBNP水平，改善患者生活質(zhì)量.本研究隨訪6個(gè)月顯示，觀察組心力衰竭患者再住院率低于對(duì)照組(P＜0．05)，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)法可以明顯改善心力衰竭患者預(yù)后.

綜上所述，對(duì)穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療安全有效，中醫(yī)療法特色突出，簡(jiǎn)便易行，可以貫穿整個(gè)心力衰竭的康復(fù)過程，缺點(diǎn)在于臨床普及使用率較低.中醫(yī)康復(fù)治療心力衰竭有望作為特色適宜技術(shù)，在醫(yī)院-社區(qū)-居家進(jìn)行垂直推廣.