梁勝波

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢430030)

近年來，受老齡化進(jìn)程加快和居民生活習(xí)慣改變等因素影響，腦卒中發(fā)病率日益升高，現(xiàn)已成為我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問題[1].除致殘、致死是對(duì)腦卒中患者的兩大威脅之外，繼發(fā)抑郁亦是腦血管疾病病情加重或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，抑郁癥不僅影響患者康復(fù)速度和程度，降低患者生命質(zhì)量，同時(shí)也威脅著其他人的安全[2].目前，西醫(yī)多采用三環(huán)類抗抑郁藥及5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥治療，但遠(yuǎn)期療效不佳，患者耐受性較差，故臨床對(duì)腦卒中后抑郁的治療方法探究熱度仍持續(xù)不減[3].本研究應(yīng)用艾灸六神穴配合心理護(hù)理對(duì)老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2017年4月至2018年4月在武漢市第一醫(yī)院老年病科就診的88例老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組44例.對(duì)照組男25例，女19例；年齡44～71歲，平均(54．97±6．72)歲；病程1～5年，平均(3．01±0．73)年；卒中類型：缺血性30例，出血性14例.觀察組男23例，女21例；年齡46～72歲，平均(53．71±6．59)歲；病程1～6年，平均(3．12±0．69)年；卒中類型：缺血性29例，出血性15例.兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之肝氣郁結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即以情緒不寧，易怒喜哭，脅肋脹痛，腹部脹滿，心情抑郁，或咽中如有異物梗塞等為主癥.

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；未合并其他系統(tǒng)復(fù)合損傷或伴有腦腫瘤或腦出血等其他腦部器質(zhì)性病變；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)≥18分；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意.

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在服用或服用過加重抑郁情況藥物等可能影響研究結(jié)果者；有精神方面疾病或近1年有其他原因?qū)е碌闹卮缶駝?chuàng)傷史者；凝血功能障礙或有出血傾向者；腦卒中病情較重，合并嚴(yán)重心、腎臟及內(nèi)分泌疾病者.

2 治療方法

2．1 對(duì)照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理.①常規(guī)治療.即口服鹽酸氟西汀膠囊(蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064844)治療，每日20 mg，共治療兩個(gè)月.②常規(guī)護(hù)理干預(yù).健康宣教：講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)、需完成的檢查、治療方法、治療前景、治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)策略；康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：患肢實(shí)施被動(dòng)的握拳、抬腿等運(yùn)動(dòng)，范圍由小變大，遵循床上活動(dòng)坐-站-走的方式進(jìn)行康復(fù)鍛煉；常規(guī)心理護(hù)理：醫(yī)務(wù)人員通過與患者積極交流，促使患者通過觀察、交流、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)自我認(rèn)識(shí)、自我接納，以達(dá)到調(diào)整心態(tài)、促進(jìn)康復(fù)的目的.治療兩個(gè)月.

2．2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予艾灸六神穴配合心理護(hù)理.①艾灸“六神穴”.取穴為神藏、神封、神庭、神道、神門、四神聰.患者呈端坐位，在穴位上放置有孔的薄生姜片，由家屬或醫(yī)師持艾條1條，點(diǎn)燃艾條后在以上穴位懸起灸，直至穴位處皮膚感到麻熱方可，每個(gè)穴依次灸5 min，每日1次，共治療兩個(gè)月.②心理干預(yù).移情：適當(dāng)播放娛樂身心的娛樂節(jié)目，以轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者保持積極狀態(tài)；借情：根據(jù)患者喜好和性格，選擇“同類”音樂，以音樂緩解患者不良心理狀態(tài)；以情勝情：根據(jù)五行相克 “喜勝憂”的理論，告知患者良好樂觀的心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的重要因素，必要時(shí)與患者家屬談話，告知其鼓勵(lì)對(duì)患者的重要性，讓其體會(huì)家庭的溫暖，回憶日常生活中愉快的事情并講述；靜養(yǎng)：使患者靜坐配合呼吸調(diào)養(yǎng)氣機(jī).上述干預(yù)措施均每周3次，共治療兩個(gè)月.

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo) ①生命質(zhì)量和抑郁程度：分別于治療前及治療2個(gè)月后，采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)生命質(zhì)量，采用HAMD評(píng)分評(píng)價(jià)抑郁程度，評(píng)估工作均由一位5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師完成.②神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平：于治療前后采集患者空腹外周血5 m L，37℃水溫孵育20 min，以每分鐘3 000轉(zhuǎn)離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組血清中5-HT、去甲腎上腺素(NE)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)等神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè).③不良反應(yīng)：觀察兩組治療過程中不良反應(yīng)(惡心、頭痛、口干、困倦)發(fā)生情況.

3．2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者HAMD評(píng)分及配合治療情況進(jìn)行評(píng)定[6].顯效：能夠積極配合醫(yī)師完成整個(gè)治療，未出現(xiàn)抗拒治療行為，HAMD評(píng)分較治療前降低＞75%；有效：基本能服從醫(yī)護(hù)人員的安排完成治療，基本上無(wú)消極情緒的出現(xiàn)，HAMD評(píng)分較治療前減少25%～75%；無(wú)效：情緒消極不愿甚至抗拒、終止治療.總有效率＝顯效率＋有效率.

3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù).計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn).P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3．4 結(jié)果

(1)BI、HAMD評(píng)分比較 治療前，兩組患者BI、HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)；治療后，兩組患者BI評(píng)分均明顯上升，且觀察組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)；兩組患者HAMD評(píng)分均明顯降低，且觀察組HAMD評(píng)分明顯低于較對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).見表1.

表1 兩組老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) BI評(píng)分HAMD評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 47．92±6．46 83．42±8．34△▲ 35．07±4．39 13．90±6．64△▲對(duì)照組 44 46．73±6．58 70．46±6．72△ 35．89±4．27 20．19±5．43△

(2)神經(jīng)遞質(zhì)比較 治療前，兩組患者5-HT、NE、BDNF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)；治療后，兩組患者5-HT、NE、BDNF均明顯上升，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).見表2.

表2 兩組老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)比較(±s)

表2 兩組老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) 5-HT(ng/m L)NE(μg/m L)BDNF(pg/m L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 76．07±8．86 136．88±12．11△▲5．26±1．07 11．80±2．25△▲24．02±5．02 43．71±9．32△▲對(duì)照組 44 77．91±8．83 112．45±10．42△5．13±1．01 8．42±1．73△24．03±5．12 35．36±7．63△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).見表3.

表3 兩組老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者臨床療效比較[例(%)]

(4)不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).見表4.

表4 兩組老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

4 討論

多數(shù)腦卒中患者在病情較輕或由昏迷轉(zhuǎn)為清醒后，其心理特征以喪失興趣、情緒低落為主，引發(fā)自身的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能障礙等，嚴(yán)重影響患者正常生活自理能力.醫(yī)學(xué)心理特征研究表明，腦卒中患者中至少40%～50%有抑郁癥狀，且多發(fā)生在腦卒中兩個(gè)月后，部分患者甚至表現(xiàn)為假性癡呆，嚴(yán)重影響預(yù)后質(zhì)量[7].除對(duì)腦卒中后抑郁癥患者給予更多關(guān)心之外，亦應(yīng)給予其有效的治療，以達(dá)到改善抑郁狀態(tài)、提高生命質(zhì)量的目的.抑郁癥屬心理性疾病，通常需長(zhǎng)期服藥，西藥雖有起效快的優(yōu)勢(shì)，但以氟西汀為代表的抗抑郁藥物均存在不良反應(yīng)多、長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[8].因此，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該給予腦卒中患者溫和的治療方式.

卒中后抑郁屬中醫(yī)“郁病”范疇，《傷寒雜病論》曾云：“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或心下悸.”由此可見，情志不舒、氣機(jī)郁結(jié)為發(fā)病之因，肝失條達(dá)，腦神無(wú)養(yǎng)，腦脈閉阻，風(fēng)痰瘀血等進(jìn)一步促進(jìn)抑郁的發(fā)作[9].中醫(yī)認(rèn)為，“神”是整個(gè)生命的主宰，神氣一亂，百病皆生，中醫(yī)調(diào)神可疏肝解郁，解除疼痛，消愁解郁，有助睡眠[10].艾灸治療時(shí)選穴用神藏、神封、神庭、神道、神門、四神聰六神穴.其中神藏、神封屬足少陰腎經(jīng)腧穴，神藏為腎經(jīng)之穴，而腎主封藏，主志，腎經(jīng)吸熱上行至神封的經(jīng)氣在此散熱冷縮；督脈上行之氣在神庭聚集，在本穴為聚集之狀，天庭名意與神庭同，主要指胃經(jīng)的熱散之氣及膀胱經(jīng)的外散水濕；神道意為督脈陽(yáng)氣在神道循其固有通道而上行；神聰是治療精神病的要穴，《太平圣惠方》載“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”；神門為手少陰心經(jīng)原穴，具有瀉心火、安神定志的作用.諸穴相配再輔以艾灸，可起到溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效，對(duì)腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁有較好的治療作用[11].現(xiàn)代研究表明，卒中后抑郁患者存在心理問題，需配合情志護(hù)理以實(shí)現(xiàn)更佳的療效[12].

本研究對(duì)艾灸六神穴配合心理護(hù)理治療老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁展開研究，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效及治療后的BI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0．05)，HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，表明艾灸六神穴配合心理護(hù)理可實(shí)現(xiàn)療效協(xié)同，有效改善患者抑郁狀態(tài)，且提高其生命質(zhì)量.腦卒中后抑郁病理生理學(xué)機(jī)制十分復(fù)雜，具體機(jī)制至今尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)與情緒和行為的控制密切相關(guān)[13-14]，即抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與腦內(nèi)5-HT、NE、BDNF水平偏低有關(guān)，故而改善相關(guān)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、選擇性地抑制神經(jīng)元對(duì)5-HT、NE的再攝取，是腦卒中后抑郁癥臨床治療的關(guān)鍵[15].本研究結(jié)果中，治療后觀察組5-HT、NE、BDNF均明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，表明艾灸六神穴可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞因子和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成釋放，有利于疾病恢復(fù).此外，通過對(duì)患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者皆未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，提示在不排除氟西汀產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況下，中醫(yī)治療安全性更高，與單寧[16]研究結(jié)果基本一致.

綜上所述，艾灸六神穴配合心理護(hù)理治療老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁療效確切，可有效改善患者抑郁狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，是一種安全可靠的治療方案.但本研究尚存在不足，即研究樣本量較小，故仍需大樣本長(zhǎng)時(shí)間的觀察驗(yàn)證以上論點(diǎn).