童夢佳，朱向明，李國杰，江 峰，劉表虎，何麗英，劉 冬

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

椎動脈走行異常是椎動脈變異中常見類型之一。以往診斷主要依賴于尸檢、數(shù)字減影血管造影、計算機斷層血管成像、磁共振血管成像等[1-2]。由于其解剖位置相對表淺，彩色多普勒超聲檢查是一種理想的無創(chuàng)性診斷方法[3]。為此，本文就弋磯山醫(yī)院2018年1月～2019年1月經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的89例106條椎動脈走行異常的病例進行回顧性分析。旨在探討椎動脈走行異常的聲像圖特征，提高彩色多普勒超聲對椎動脈走行異常的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月經(jīng)弋磯山醫(yī)院超聲檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈走行異?；颊?9例(其中17例患者因眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作來我院神經(jīng)內(nèi)科就診)作為研究對象，其中男45例，女44例，年齡33～80歲，平均年齡(63±10)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱外段椎動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄和頸動脈狹窄的患者。②有其他眩暈原因的患者，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等。③圖像質(zhì)量不清晰的患者。此外，選取40例健康體檢志愿者作為對照組，對照組均無心腦血管疾病及頭痛、惡心、頭暈或眩暈癥狀，且超聲檢查椎動脈走行正常。

1.2 儀器與方法 使用Philips IE33和Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備3～11 MHz線陣探頭和1～5 MHz凸陣探頭。所有患者均處于仰臥位，將一枕頭放置于患者肩部，適當(dāng)墊高肩部，頭稍向后仰，頸部伸直且略轉(zhuǎn)向檢查者對側(cè)，充分顯露頸部皮膚。探頭放置于胸鎖乳突肌與氣管之間、頸動脈后方，將出現(xiàn)椎骨橫突的聲影，并且在聲影之間看到椎間隙段椎動脈，然后上下移動探頭緩慢逐段顯示，從而可以觀察椎動脈走行路徑是否異常(見圖1、2)。此外，測量椎動脈內(nèi)徑(vertebral artery diameter,VAD)，然后根據(jù)彩色多普勒血流成像觀察椎動脈的血流情況，最后用頻譜多普勒測量椎動脈入橫突孔之前的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)(見圖3)。

圖1 走行正常的椎動脈彩色多普勒圖像

椎動脈從C2～C3之間進入頸椎橫突孔上行。

圖2 走行異常的椎動脈彩色多普勒圖像

PSV：126 cm/s，RI：0.77。

圖3 走行異常的椎動脈血流動力學(xué)改變

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率%來表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動脈走行異常血管統(tǒng)計 椎動脈走行異?；颊吖?9例(106條)，其中40例(44.94%)患者出現(xiàn)單純右側(cè)走行異常，32例(35.96%)患者出現(xiàn)單純左側(cè)走行異常，17例(19.10%)患者雙側(cè)椎動脈走行均發(fā)生異常。從C5、C4、C3入橫突孔的椎動脈依次為68條、36條、2條(64.15%、33.96%、1.89%)。

2.2 走行異常組與對照組椎動脈VAD及PSV、RI的比較 走行異常組的椎動脈VAD及PSV、RI與對照組進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。走行異常組的VAD較對照組小，而其PSV及RI 較對照組高，見表1。

表1 走行異常組與對照組椎動脈VAD及PSV、RI的比較

項目走行異常組(n=106)對照組(n=80)tPVAD2.73±0.503.53±0.4211.41<0.01PSV71.04±17.1855.76±13.106.89<0.01RI0.76±0.080.64±0.0512.10<0.01

2.3 椎動脈單、雙側(cè)走行異常與眩暈發(fā)生率的比較 單、雙側(cè)椎動脈走行異常與眩暈發(fā)生率比較，χ2=224.75，P<0.01。雙側(cè)椎動脈走行異常者眩暈癥狀的發(fā)生率較高。見表2。

表2 單、雙側(cè)椎動脈走行異常者眩暈癥狀發(fā)生情況

項目眩暈無眩暈合計單側(cè)走行異常66672雙側(cè)走行異常11617合計177289

3 討論

椎動脈走行異常是椎動脈變異常見的類型之一，發(fā)生率在5.1%～10%[4]。既往對其認(rèn)識不足，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查對其診斷有了明顯的提高。椎動脈從鎖骨下動脈發(fā)出后經(jīng)第6頸椎橫突孔上行為走行正常，當(dāng)椎動脈高于第6頸椎橫突孔上行者稱為椎動脈走行異常[5]。椎動脈走行異常的椎動脈C3～C5入橫突孔的發(fā)生率不一，本研究結(jié)果顯示椎動脈入頸椎橫突孔位置發(fā)生率C5>C4>C3，與之前的研究結(jié)果不同[6]。椎動脈走行異常的超聲表現(xiàn)為第6頸椎橫突孔旁未能探測到椎動脈，僅能顯示椎靜脈，而在橫突陰影的上方探及椎動脈，并且第Ⅰ部分的椎動脈會發(fā)生不同程度延長并彎曲進入下一椎體橫突孔而出現(xiàn)“揮鞭樣”改變(見圖4)。如果沒有意識到這一解剖變異，很可能就誤診為椎動脈閉塞或缺如，因此在給病人檢查椎動脈時，如果在第6頸椎橫突孔旁沒有發(fā)現(xiàn)椎動脈血流信號，此時應(yīng)該順著椎體向上逐一探查，如果最終能在橫突陰影旁顯示椎動脈與椎靜脈相伴行，則為椎動脈走行異常，如果自始至終都沒有發(fā)現(xiàn)椎動脈血流信號，則可能為椎動脈閉塞或缺如，可以進行DSA等其他檢查協(xié)診。此外，頸椎手術(shù)中醫(yī)源性椎動脈損傷雖然少見，但可能是災(zāi)難性的[7]，若忽略椎動脈可能發(fā)生變異這一情況，可能造成致命性傷害。而超聲可對第Ⅰ和第Ⅱ部分椎動脈的管腔、血流等情況進行非侵入性、可重復(fù)性檢查，這對于脊柱外科醫(yī)師的手術(shù)操作具有非常重要的價值。

圖4 走行異常的椎動脈的“揮鞭樣”改變

從超聲檢查結(jié)果來看，走行異常的椎動脈VAD較小，之前有研究[8-9]表明椎動脈走行異?？赡芘c橫突孔變異有一定關(guān)聯(lián)，由于橫突孔面積過小導(dǎo)致椎動脈無法穿入而發(fā)生走行異常。但本組病例無法獲得橫突孔面積相關(guān)數(shù)據(jù)，其椎動脈VAD是否也與橫突孔面積有關(guān)有待進一步證實。

椎動脈走行異常的患者PSV加快，RI增高，分析其原因可能是由于第Ⅰ部分椎動脈延長且沒有骨性結(jié)構(gòu)保護，當(dāng)頸部做旋轉(zhuǎn)、仰伸等動作時易造成椎動脈受壓，并且進入橫突孔時血管角度發(fā)生改變致血流動力學(xué)發(fā)生相應(yīng)的變化[10]。

眩暈是一種運動性或位置性錯覺[11]，與頭昏是不同概念。眩暈在人群中的發(fā)生率約20%～30%[12]。椎-基底動脈供血不足是眩暈的主要病因之一[11]，椎動脈走行異?？梢鹱?基底動脈供血不足[13]。本研究發(fā)現(xiàn)椎動脈走行異常的患者眩暈癥狀發(fā)生率較高(19.10%)，并且通過查閱臨床資料發(fā)現(xiàn)患者眩暈癥狀持續(xù)時間較長，發(fā)作期間改變體位時癥狀加劇是其最大特征。分析其原因可能是正常的椎動脈行走行于C2～C6椎體兩側(cè)橫突孔受到骨性結(jié)構(gòu)保護，而椎動脈走行異常的患者由于其頸段不同程度的延長，缺乏骨性保護后易受周圍組織的壓迫而發(fā)生椎基底動脈供血不足，從而導(dǎo)致眩暈癥狀的發(fā)作。此外，本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)走行異常較單側(cè)患者更易發(fā)生眩暈(P<0.01)，原因可能是由于單側(cè)椎動脈走行異常時可以靠對側(cè)椎動脈代償，從而滿足腦部的血液供應(yīng)。而雙側(cè)椎動脈均發(fā)生異常時,由于兩側(cè)椎動脈均受到擠壓或牽拉，增加了椎動脈供血不足的風(fēng)險，使眩暈癥狀的發(fā)生率升高。

綜上所述，椎動脈走行異?；颊叩腣AD及PSV、RI發(fā)生了一定的改變，而且部分患者會產(chǎn)生眩暈癥狀，特別是雙側(cè)椎動脈均發(fā)生走行異常的患者中發(fā)生率更高。因此對于眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意檢查椎動脈是否存在走行異常。彩色多普勒作為便捷、廉價且無創(chuàng)的影像學(xué)檢查，可以觀察椎動脈的走行及血管腔內(nèi)的變化，為臨床診斷及治療提供一個比較客觀的評價手段。