高元安，侯 敏，黃 燕

(1.中國人民解放軍第951醫(yī)院介入放射科，2.超聲科，新疆 庫爾勒 841000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)治療方法眾多，其中應(yīng)用較為普遍的是經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)，總有效率達(dá)80%以上，但并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期效果不盡如人意。目前前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic arterial embolization, PAE)治療癥狀性BPH在國內(nèi)外逐漸興起，并在一定程度上彌補(bǔ)了TURP的不足[1-2]。本研究對PAE術(shù)后資料完整的BPH患者進(jìn)行3年以上隨訪，評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年9月—2018年6月38例于我院經(jīng)影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI)或穿刺活檢確診為BPH并接受PAE的患者，年齡56～87歲，中位年齡68歲；均有排尿困難、尿頻、夜尿次數(shù)增多等表現(xiàn)，病史2～12年。納入標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療3～6個月，癥狀反復(fù)發(fā)作，療效不確切；PAE后接受隨訪36個月以上。

1.2 設(shè)備與方法 采用5F動脈鞘組、穿刺針、超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)管包括5F Cobra、Simmons、RUC(強(qiáng)生公司)，及3F、2.7F微導(dǎo)管(泰爾茂公司)，栓塞材料為PVA顆粒(100～250 μm，庫克公司)。DSA設(shè)備為Philips Integris CV機(jī)。

采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后，引入5F動脈鞘，將5F導(dǎo)管置于對側(cè)髂內(nèi)動脈，造影(管球同側(cè)旋轉(zhuǎn)25°～35°，頭側(cè)10°)確定前列腺動脈位置后，插入同軸微導(dǎo)管至靶血管。再次造影，確認(rèn)微導(dǎo)管進(jìn)入前列腺動脈并見前列腺染色，在透視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入PVA顆粒，直至造影前列腺實質(zhì)染色消失。左側(cè)栓塞完畢后，撤出微導(dǎo)管，上推5F動脈導(dǎo)管成襻，然后下拉導(dǎo)管，行右側(cè)PAE，方法同上(圖1)。

1.3 臨床隨訪 術(shù)后每隔12個月隨訪1次，以PAE術(shù)后第1天為隨訪起點，最后一次隨訪為結(jié)束點。記錄術(shù)前及術(shù)后隨訪各時間點的國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score, IPSS)、生活質(zhì)量(quality of life, QOL)評分、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、剩余尿(residual urine, RU)、前列腺特異抗原(prostate-specific antigen, PSA)及國際勃起功能指數(shù)(International Index of Erectile Function, IIEF)。采用MRI檢測前列腺體積(prostate volume, PV；PV=0.523 3×左右徑×前后徑×上下徑)，見圖2；經(jīng)直腸CDFI檢測前列腺動脈收縮期峰值速度(maximal velocity, Vmax)、舒張期最小速度(minimal velocity, Vmin)及阻力指數(shù)(resistant index, RI)。

1.4 療效評價 計算技術(shù)成功率和臨床成功率。技術(shù)成功：栓塞前造影可見前列腺腺體染色；注入栓塞物后，再次造影前列腺染色消失。臨床成功：患者臨床癥狀改善(IPPS下降>50%)且生活質(zhì)量提高(QOL評分下降>60%)[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗后，計量資料以±s表示。PAE術(shù)前及術(shù)后各隨訪時間點各測值的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組38例接受隨訪36個月，36例隨訪48個月，23例隨訪60個月，12例隨訪72個月；平均隨訪時間為(58.42±11.22)個月。

PAE前后IPSS、QOL評分、Qmax、RU、PSA、PV、Vmax、Vmin及RI的總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)前與術(shù)后各時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后各時間點兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，IIEF總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

38例均栓塞成功，技術(shù)成功率為100%(38/38)。32例治療成功，臨床成功率為84.21%(32/38)；6例患者癥狀改善和生活質(zhì)量提高不滿意，評判為臨床失敗。隨訪期間，第48個月時發(fā)現(xiàn)3例PV較術(shù)前增大約3.44%，內(nèi)部血流速度增快，而臨床癥狀未見加重，其中2例為單側(cè)栓塞、1例為雙側(cè)栓塞，因患者無尿路梗阻癥狀，未予以特殊處理；4例尿路梗阻癥狀加重，RU增多，夜尿次數(shù)增多(3～5次/晚)，PV變化不大，內(nèi)部血流信號極為豐富，其中3例為雙側(cè)栓塞、1例為單側(cè)栓塞，予以第2次PAE治療。

3 討論

PAE治療BPH是通過栓塞前列腺的主要供血動脈而阻斷部分前列腺血供，使其發(fā)生缺血壞死，體積縮小，達(dá)到解除下尿道梗阻的目的。國內(nèi)評價PAE術(shù)后療效多以近中期觀察為主，且評價標(biāo)準(zhǔn)、項目不盡相同，特別是術(shù)后對前列腺動脈Vmax、Vmin、RI，以及PSA和IIEF的檢測不夠全面，而對長期療效的觀察鮮見報道。本研究對38例BPH患者行PAE治療，以IPSS、QOL評分、Qmax、RU、PSA、IIEF、Vmax、Vmin、RI、PV為觀察指標(biāo)，進(jìn)行36～72個月隨訪，評估PAE治療BPH的臨床效果，發(fā)現(xiàn)各項指標(biāo)除IIEF之外PAE術(shù)前和術(shù)后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，提示PAE治療BPH具有長期有效性；術(shù)后各時間點兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示其具有長期穩(wěn)定性；而IIEF術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示PAE治療對性功能基本無影響。因PAE的并發(fā)癥少而輕微，且可逆[4-5]，本研究未觀察PAE術(shù)后并發(fā)癥。

表1 PAE治療BPH隨訪期間各項指標(biāo)的變化(±s)

表1 PAE治療BPH隨訪期間各項指標(biāo)的變化(±s)

時間IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)RU(ml)PSA(ng/ml)IIEF(分)術(shù)前(n=38)25.58±5.964.84±0.886.38±2.83174.27±32.36.28±2.6213.92±4.13術(shù)后 36個月(n=38)13.76±5.773.34±1.0213.65±4.2734.42±6.273.62±1.4314.31±3.24 48個月(n=36)9.97±3.391.78±0.7216.53±3.1221.38±5.873.14±1.5715.82±6.40 60個月(n=23)12.09±2.981.53±0.8115.81±4.2424.41±4.722.36±0.9814.24±5.08 72個月(n=12)11.67±4.051.63±0.6215.34±5.0620.14±5.282.17±0.7114.61±4.12F值58.877192.85075.693296.744152.9670.562P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001>0.05

表2 PAE治療BPH隨訪期間PV及血流參數(shù)的變化(±s)

表2 PAE治療BPH隨訪期間PV及血流參數(shù)的變化(±s)

時間PV(ml)Vmax(cm/s)Vmin(cm/s)RI術(shù)前(n=38)52.76±10.1228.54±7.2516.58±6.371.43±0.72術(shù)后 36個月(n=38)36.23±8.4318.60±4.3414.47±4.970.84±0.42 48個月(n=36)32.41±5.7218.31±5.3613.75±3.970.88±0.36 60個月(n=23)31.32±6.6817.74±5.2813.04±3.900.83±0.52 72個月(n=12)29.53±4.5418.29±3.1412.17±1.470.86±0.26F值69.78441.4673.1795.877P值<0.001<0.001<0.05<0.01

圖1 患者男，68歲，BPH A.右側(cè)超選擇性前列腺動脈造影見前列腺區(qū)域血管染色濃密，呈半球形，輪廓清晰，并對膀胱下部形成弧形壓跡； B.左側(cè)超選擇性前列腺動脈造影見前列腺動脈紆曲，前列腺內(nèi)部血管增粗紊亂，染色不均勻，并見逆流顯影的血管； C.注入PVA顆粒完成栓塞后復(fù)查，見前列腺動脈供血中斷，前列腺區(qū)域染色消失，對比劑逆流顯示前列腺動脈殘干，臀下、陰部內(nèi)動脈部分顯影； D.栓塞后造影見前列腺實質(zhì)染色消失，前列腺動脈殘干存留，對比劑逆流顯示臀下及閉孔動脈 圖2 患者男，77歲，BPH A.前列腺動脈栓塞前MRI示前列腺重度增生，以中央葉和移行帶增生顯著，周圍葉受壓變??； B.PAE術(shù)后36個月復(fù)查MRI，前列腺體積明顯縮小

本組術(shù)前正確選擇適應(yīng)證，術(shù)中對前列腺動脈開口定位準(zhǔn)確，使PAE技術(shù)成功率達(dá)100%(38/38)。術(shù)前通常采用經(jīng)直腸超聲及CTA進(jìn)行病例篩選。對于前列腺內(nèi)有較大鈣化、囊腫、包膜外無明確供血動脈或供血動脈內(nèi)徑<1 mm、內(nèi)部血流信號<2～3級[6]的患者，可選擇進(jìn)行超聲檢查；遇血管紆曲嚴(yán)重、血管壁鈣化、未發(fā)現(xiàn)明確前列腺動脈時，可選擇CTA。對于定位前列腺動脈開口，筆者體會如下：①髂內(nèi)動脈造影時，應(yīng)采用高壓力(500 Pa)、高流率(6 ml/s)、長時間(5 s)注射對比劑，以使分支充分顯示，一般血供豐富的前列腺可見淺淡染色；②如髂內(nèi)動脈造影未見前列腺染色，需進(jìn)一步超選擇插管造影，超選的血管包括膀胱下動脈、陰部內(nèi)動脈、膀胱上動脈及閉孔動脈等。Bilhim等[3,7]采用CTA及DSA，發(fā)現(xiàn)56%前列腺動脈起源于陰部內(nèi)動脈，20.1%起源于膀胱上動脈，28%起源于臀陰干；張國棟等[8-9]利用C臂CT成像，發(fā)現(xiàn)39.5%前列腺動脈起源于臀陰干動脈，32.6%起源于膀胱上動脈，27.9%起源于陰部內(nèi)動脈。

本組隨訪期間發(fā)現(xiàn)3例前列腺體積增大，但其他檢測指標(biāo)變化不大，臨床癥狀未見加重；4例前列腺體積未見增大，但CDFI示前列腺內(nèi)部血流信號極為豐富，而且患者臨床癥狀加重，RU增多，夜尿次數(shù)增多(3～5次/晚)，內(nèi)部血流信號極為豐富，進(jìn)行了第2次PAE，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例原單側(cè)栓塞患者，對側(cè)前列腺動脈較前次明顯增粗，3例前次栓塞的前列腺動脈未見顯示，而前次未被栓塞的細(xì)小血管增粗；提示在第1次PAE時，應(yīng)盡量多地栓塞已發(fā)現(xiàn)的前列腺動脈，而不只是栓塞優(yōu)勢供血動脈，栓塞不徹底可能是影響治療效果的重要因素。

總之，PAE治療BPH長期效果穩(wěn)定可靠，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，失訪病例較多，未能全面觀察可能影響PAE后BPH患者臨床癥狀改善的因素如腎上腺能受體、雄激素水平等，有待進(jìn)一步觀察。