韋亞林，吳向陽，陳文勝，關新強，張燕春

(蘭州大學第二醫(yī)院心臟外科，甘肅 蘭州 730000)

圖1 卵圓孔未閉合并三房心聲像圖 A、B.TEE示左心房內隔膜(箭)一端連接于卵圓窩上緣(A)，另一端連接于左心耳上方(B)； C、D.經皮房間隔穿刺卵圓孔封堵術中，TEE引導下8.5F穿刺針穿過房間隔(C，箭)，穿刺成功后采用卵圓孔傘封堵左心房隔膜(D，箭)

患者男，56歲，3個月前因腦梗死就診，經顱彩色多普勒發(fā)泡實驗陽性，TTE明確卵圓孔未閉。擬行TEE引導下卵圓孔封堵術，術中TEE示卵圓孔未閉，直徑3 mm；左心房內探及隔膜，一端連接于卵圓窩上緣(圖1A)，另一端連接于左心耳上方(圖1B)，中間連接左心房前后壁，將左心房分為副房和真房，副房接受4條肺靜脈血流，真房連接卵圓孔未閉、左心耳和二尖瓣口，隔膜孔(真、副房交通口)最大徑約28 mm，血流速度150 cm/s；提示：三房心，臨床分類為A2型(Lam＇s改良分型)。于TEE引導下行經皮卵圓孔封堵術，術中以右側股靜脈為穿刺點，置入股靜脈鞘管，在TEE引導下送入加硬導絲，通過卵圓孔至左心房內，沿導絲將9號鞘管送至左心房，以18號卵圓孔傘進行封堵；釋放左、右側傘盤后發(fā)現左心房側傘盤貼壁不良，形態(tài)似葫蘆狀，反復推拉試驗仍不能貼壁，且隔膜孔血流增多，流速200 cm/s。遂改行經皮房間隔穿刺卵圓孔封堵術，于TEE引導下穿刺卵圓孔隔膜上方房間隔組織(8.5F房間隔穿刺針)，以卵圓孔傘封堵(圖1C、1D)，釋放左、右側傘盤后見封堵傘貼壁良好，形態(tài)正常，卵圓孔處隔膜被反壓至幾乎貼近房間隔，隔膜孔血流速度101 cm/s，各瓣膜區(qū)血流動力學穩(wěn)定，推拉試驗確認無誤后釋放封堵傘。術后第2天復查TTE見封堵器位置和形態(tài)正常，左心房內卵圓窩處隔膜被反壓并緊貼于房間隔，隔膜孔血流速度90 cm/s。出院后1、6個月復查心臟彩色多普勒超聲均未見異常。

討論三房心是罕見先天性心臟畸形，發(fā)病率僅占先天性心臟病的0.1%～0.4%，約61%合并卵圓孔未閉，治療以外科開胸手術為主。本例經皮房間隔穿刺卵圓孔外科封堵治療，臨床效果好。TEE能準確顯示左心房內隔膜和隔膜孔大小、卵圓孔和隔膜的位置關系，指導手術方案。本病手術時機取決于副房與真房的交通口大小及是否出現卵圓孔未閉并發(fā)癥(如腦梗死、偏頭痛、房間隔膨出瘤及下肢靜脈血栓等)：如無交通口或交通口較小，無論是否合并卵圓孔未閉，均需盡早手術治療；如交通口較大，患者可能終身無臨床癥狀，可能無需手術治療，但出現卵圓孔未閉并發(fā)癥時應積極手術治療。開胸手術治療本病需切除左心房內隔膜，同時縫閉卵圓孔。本例左心房內隔膜孔大，真、副房之間未出現嚴重血流紊亂，有封堵條件；第1次常規(guī)封堵發(fā)現左側封堵傘盤被隔膜牽拉，導致貼壁及塑形不良，同時在封堵器支撐下左心房內隔膜向副房內上翻，加重隔膜孔狹窄；改行經皮房間隔穿刺封堵，成功封堵卵圓孔，且可反壓隔膜，使隔膜向真房內下翻，減輕隔膜孔狹窄，經TEE探查臨床效果滿意。