張宇聰 吳柏霖 王 濤 楊為民 劉繼紅 劉 征

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科（武漢 430030）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性最常見(jiàn)的性功能障礙之一[1]。它是由于陰莖一直無(wú)法達(dá)到或維持足夠的勃起而無(wú)法獲得滿意的性生活。準(zhǔn)確診斷ED并判斷其病因是ED診療的關(guān)鍵，因此目前已有許多輔助檢查用于鑒別引起ED的原因。海綿體內(nèi)血管活性藥物注射（intracavernous injection，ICI）試驗(yàn)可以提供相關(guān)血管狀態(tài)的重要信息，是臨床上比較常見(jiàn)的輔助檢查[2]，但是其檢查結(jié)果沒(méi)有定量檢測(cè)指標(biāo)，精確性受到一定影響。我們?cè)趯?duì)ED患者進(jìn)行ICI的同時(shí)，通過(guò)3D掃描，使ICI的檢查結(jié)果更加精準(zhǔn)和豐富，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查確認(rèn)26名ED患者且不伴有隱匿陰莖、小陰莖或其他外陰畸形?；颊吣挲g28～52 歲，平均（37.38±6.82）歲。所有患者在檢查前均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

二、ICI檢查方法

患者取平臥位，用碘伏消毒陰莖表面注射部位后，將陰莖向一側(cè)牽拉，使其處于緊張狀態(tài)。在陰莖中部于陰莖海綿體表面垂直進(jìn)針，在感受刺破白膜時(shí)停止進(jìn)針并注射入約0.5mL罌粟堿。拔出針頭，在穿刺點(diǎn)處壓迫3min注射完成后，患者取站立位，于注射后觀察并記錄陰莖最佳勃起狀態(tài)出現(xiàn)的時(shí)間、勃起角度（陰莖長(zhǎng)軸與身體長(zhǎng)軸的夾角）和勃起硬度（通過(guò)手指按壓陰莖體）。勃起硬度根據(jù)勃起硬度分級(jí)（erection hardness grading scale,EHS）[3]以及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。

三、3D掃描操作方法

我們通過(guò)手持式3D掃描儀（中國(guó)，先臨三維公司，EinScan-Pro）對(duì)患者的陰莖進(jìn)行3D掃描，具體過(guò)程如下：患者取站立位，在ICI檢查前后，即患者陰莖處于疲軟狀態(tài)和勃起的狀態(tài)達(dá)到最佳時(shí)，讓患者將陰毛理向腹壁，以患者的陰莖長(zhǎng)軸為旋轉(zhuǎn)軸，檢查者將掃描儀緩慢繞軸掃描360°，獲取患者陰莖完整的3D圖像。檢查結(jié)束后，分析患者陰莖勃起前后的長(zhǎng)度和角度以及頭部（冠狀溝處）和根部橫截面的直徑和周長(zhǎng)。具體測(cè)量方式見(jiàn)圖1。

圖1 藥物注射前后陰莖3D掃描圖像的分析和測(cè)量

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均通過(guò)SPSS軟件進(jìn)行（美國(guó)，國(guó)際商業(yè)機(jī)器公司，版本號(hào)22.0）。連續(xù)變量以x±s表示。三組間連續(xù)變量的比較通過(guò)單因素方差分析進(jìn)行，二分類變量的比較通過(guò)卡方分析進(jìn)行。P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1及表2。通過(guò)3D掃描測(cè)量，患者在ICI誘發(fā)陰莖勃起后，陰莖長(zhǎng)度增加 （42.07±11.55）cm，根部直徑增加（7.29±5.44）cm，根部周長(zhǎng)增加（25.21±15.71）cm，頭部直徑增加（5.56±3.67）cm，頭部周長(zhǎng)增加（17.99±14.22）cm，角度增加（41.60±32.60）°?；颊咄ㄟ^(guò)3D掃描所測(cè)量的勃起角度與肉眼估計(jì)的角度范圍一致。我們將患者勃起后的硬度按能否完成性行為以及是否達(dá)到完全堅(jiān)挺將患者分為3組，分別為1～2級(jí)組、3級(jí)組和4級(jí)組。不同硬度分級(jí)組之間只有勃起前后角度（3D）差值和勃起后角度（ICI）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者陰莖疲軟及勃起時(shí)3D掃描數(shù)據(jù)（x±s，cm）

表2 不同勃起后硬度患者在勃起前后陰莖3D掃描數(shù)據(jù)差值及ICI檢查結(jié)果（x±s）

討 論

ED按發(fā)病原因可分為功能性和器質(zhì)性ED，在器質(zhì)性ED中，血管性ED占主要部分[4]。對(duì)于血管性ED，手術(shù)治療是其重要的治療方式[5]。因此，通過(guò)無(wú)創(chuàng)或極微創(chuàng)的方式鑒別功能性和器質(zhì)性ED具有重要的臨床意義。

目前，用于鑒別功能性和器質(zhì)性ED的輔助檢查方式有很多種，各有其利弊。在無(wú)創(chuàng)的檢查中，比較經(jīng)典的檢查方式是夜間勃起檢測(cè)(NPT)[6]。在缺乏相關(guān)設(shè)備的醫(yī)院或患者經(jīng)濟(jì)條件有限等情況下，一些患者通過(guò)郵票試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行NPT。但是郵票試驗(yàn)非常不準(zhǔn)確，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，且需要多次重復(fù)。為了定性和定量地進(jìn)行NPT，除了在具有特殊設(shè)備的睡眠實(shí)驗(yàn)室，目前主要有兩種便攜的NPT檢測(cè)記錄儀——Rigiscan[7]和NPT生物電阻測(cè)定系統(tǒng)[8]，其中Rigiscan可以記錄硬度、脹大程度、次數(shù)和勃起時(shí)間，參數(shù)更全面。但是，由于NPT發(fā)生在晚上REM時(shí)，因此，這一項(xiàng)檢查容易受到睡眠質(zhì)量的影響，仍然需要反復(fù)多次檢查來(lái)克服首夜效應(yīng)。另外，此項(xiàng)檢查價(jià)格昂貴，且患者年齡越大越無(wú)法反映真實(shí)的勃起功能檢查結(jié)果。面對(duì)目前日益增加的ED患者數(shù)量，該項(xiàng)檢查仍有一定局限性。

除了無(wú)創(chuàng)的NPT，ICI是目前應(yīng)用非常廣泛的微創(chuàng)檢查，罌粟堿是ICI最常用的血管活性藥物之一。罌粟堿可以激活陰莖海綿體內(nèi)大量的血管活性腸多肽（VIP）受體，從而誘發(fā)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的釋放，使海綿體及血管平滑肌松弛，大量血液流入海綿竇，海綿竇壓力升高，最終使陰莖勃起。若患者動(dòng)靜脈系統(tǒng)功能良好，即沒(méi)有明顯的血管性異常，患者的陰莖將在10min內(nèi)出現(xiàn)明顯的勃起反應(yīng)，并且可以持續(xù)30min以上[2]。雖然ICI可以對(duì)ED的鑒別診斷提供非常有價(jià)值的信息，但是其提供的信息仍然有限，僅能提供時(shí)間、角度和主觀判斷的硬度等信息，且所獲得的結(jié)果主要是定性的，缺少定量的檢查結(jié)果。本研究中采用的3D掃描技術(shù)在一定程度上可以彌補(bǔ)ICI的這一缺陷，獲得客觀、精準(zhǔn)的檢查結(jié)果。

3D掃描是目前人體體表形態(tài)學(xué)精確測(cè)量的一個(gè)新方法，測(cè)量所獲得的數(shù)據(jù)具有很高的精確度，減少了手工測(cè)量產(chǎn)生的誤差。這一技術(shù)在整形外科領(lǐng)域應(yīng)用較為充分，它可以為整形手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)后評(píng)價(jià)提供可靠的形態(tài)學(xué)上的數(shù)據(jù)支持。在泌尿外科領(lǐng)域這一技術(shù)也被應(yīng)用在陰莖整形修復(fù)方面，對(duì)這一手術(shù)的改進(jìn)提供了很大的幫助[9,10]。3D掃描尤其是本研究中采用的快速3D激光掃描[11]，是一種非接觸式的高精度形態(tài)測(cè)量，可以避免常規(guī)手工測(cè)量對(duì)陰莖按壓產(chǎn)生形變而帶來(lái)的誤差，而且對(duì)患者刺激更小，更容易接受。掃描所獲得的結(jié)果可以保存之后進(jìn)行多目的、多次測(cè)量。本研究首次將這一技術(shù)用于輔助ICI診斷ED中，可以為ICI提供豐富的有關(guān)陰莖勃起前后大小和角度的定量信息。這些信息可能有助于心理性ED患者的治療，因?yàn)椴糠中睦硇訣D是由于患者過(guò)于關(guān)注自身陰莖的大小，從而影響了性生活的滿意度，甚至出現(xiàn)長(zhǎng)期的焦慮、自卑或恐懼，而導(dǎo)致ED[1]。對(duì)陰莖大小的精確測(cè)量有助于對(duì)這部分患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，減輕其因?yàn)閷?duì)陰莖大小的關(guān)注而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。本研究中，不同硬度的患者在勃起前后的長(zhǎng)度、周長(zhǎng)的改變沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也說(shuō)明不患有隱匿陰莖、小陰莖或其他外陰畸形的患者，其陰莖大小與能否完成性生活沒(méi)有直接聯(lián)系。與其他研究類似，本研究也發(fā)現(xiàn)陰莖勃起后的硬度與勃起后的角度有相關(guān)性[12]，陰莖勃起后角度＞90°者硬度往往在3～4級(jí)，可以完成性生活。有研究也報(bào)道陰莖勃起角度與性功能有顯著的相關(guān)性[13,14]，不同年齡段人群勃起后的角度不一樣，并且陰莖勃起角度值在某種程度上可以反映ED治療的效果[15]，所以定量檢測(cè)ICI前后陰莖角度及其變化具有重要的臨床意義。

雖然本研究中所使用的手持3D掃描設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)快速、精確的陰莖形態(tài)掃描，但是由于其對(duì)暗黑色物體不能直接掃描，因此對(duì)于陰莖及周圍毛發(fā)旺盛的患者，需要避免毛發(fā)覆蓋在陰莖上甚至需要簡(jiǎn)單備皮。我們認(rèn)為這是未來(lái)這一設(shè)備需要著重改進(jìn)的方面。另外，為了獲得較為準(zhǔn)確的陰莖勃起角度，在測(cè)量時(shí)患者應(yīng)取站立位，因在平臥位時(shí)，大部分陰莖將在重力的作用下貼于腹壁上，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量勃起角度。

綜上所述，3D掃描可以為ICI提供豐富的有關(guān)陰莖勃起前后大小和角度的定量信息。這些信息可能有助于器質(zhì)性ED的診斷和心理性ED患者的治療。這項(xiàng)技術(shù)的其他作用有待未來(lái)進(jìn)一步深入探究。