劉中波，卓然，劉剛，龔慧，王楊

深度燒傷是最痛苦的身體創(chuàng)傷之一，由于皮膚全層毀損，愈合時間往往較長，甚至難以自行愈合。創(chuàng)面愈合的質量直接決定了未來的生活質量。以往的治療以清創(chuàng)后換藥為主，待肉芽組織生長良好后再植皮封閉創(chuàng)面。小面積深度燒傷患者由于皮膚毀損面積小，早期臨床表現不重，不能引起足夠的重視，部分患者不愿意接受二次創(chuàng)傷的植皮手術方案。此外，對于年齡較小的患者和基礎狀態(tài)較差的老年患者手術風險均較大，也需盡力避免手術。因此，需要尋求更有效的治療手段來縮短治療時間、減少手術次數。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)是第二代血小板制品，不僅含有大量生長因子可以促進創(chuàng)面愈合，其獨有的三分子立體網狀結構還能為肉芽組織的快速生長提供框架[1]。PRF用于治療慢性創(chuàng)面已有報道[2-3]，且治療效果良好，但是其在深度燒傷中的應用鮮有報道。為進一步探究PRF對于小面積深度燒傷的治療效果，本研究對小面積深度燒傷創(chuàng)面患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月—2018年10月解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院燒傷整形科收治的60例小面積深度燒傷患者作為研究對象，其中男43例，女17例，年齡10個月～80歲；燒傷原因：酸燒傷17例，電擊傷15例，低熱燒傷9例，熱壓傷7例，微波燒傷6例，艾灸燒傷6例；燒傷部位：手部32例，足部14例，下肢9例，上肢5例；細菌培養(yǎng)陽性17例，其中金黃色葡萄球菌11例，大腸埃希菌4例，糞腸球菌2例。納入標準：(1)符合中華燒傷學會制定的燒傷深度三度四分法診斷標準的Ⅲ度燒傷；(2)燒傷總面積在3～30 cm2之間。排除標準：(1)患有嚴重心腦血管疾病者；(2)患有周圍血管疾病者；(3)正在應用細胞抑制劑、免疫抑制劑者。入院后記錄患者一般資料、燒傷面積，按照治療方案的不同分為PRF組和常規(guī)換藥組，其中PRF組33例，常規(guī)換藥組28例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后常規(guī)給予抗感染、調整營養(yǎng)等治療。消毒后根據創(chuàng)面情況，使用手術刀或超聲清創(chuàng)機(型號：MUI-T8，重慶騰躍公司生產)盡量去除壞死組織，保留間生態(tài)組織。使用過氧化氫溶液、碘伏溶液及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，結扎或電凝徹底止血。

PRF組患者在清創(chuàng)時根據創(chuàng)面的大小使用5 ml無抗凝劑的真空玻璃采血管采集足量的靜脈血，整體抽血時間不超過5 min。將采集的靜脈血立即放入離心機中以 3 000 r/min的速度離心10～12 min[4]。離心后血液分為3層，PRF位于底層深紅的紅細胞碎片和頂層淡黃色的貧血小板血漿澄清液之間，呈淡黃色凝膠柱狀。用無菌注射器針頭取出采血管內凝膠條，修剪并保留PRF尾部少許與紅細胞相間的部分，即制備完成。若燒傷處難以放置柱狀PRF，可將其用無菌紗布擠壓成膜片狀。若患者年幼或基礎狀態(tài)較差，可采集交叉配血相符合的健康直系親屬靜脈血進行離心。PRF放置后使用無菌紗布適度壓力包扎，若創(chuàng)面無明顯滲出則不必換藥，術后5～7 d打開敷料，之后每2 d換藥1次。

表1 2組患者一般資料比較

換藥組用同種方式清創(chuàng)，清創(chuàng)后用凡士林紗布覆蓋，無菌紗布適度壓力包扎。術后無明顯滲出則每2 d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標 記錄2組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數及創(chuàng)面疼痛消失時間。創(chuàng)面愈合后隨訪3～12個月，觀察瘢痕增生情況。

2 結 果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、年齡、燒傷面積、細菌培養(yǎng)陽性例數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較 與常規(guī)換藥組相比，PRF組創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，換藥次數顯著減少(P<0.01)。創(chuàng)面愈合后隨訪示PRF組患者瘢痕增生情況明顯優(yōu)于換藥組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 典型病例 女，10個月2天，玩耍時將右手食指插入電插盤孔中致右手食指電燒傷。右手食指中遠節(jié)橈側可見2 cm×1.5 cm電燒傷創(chuàng)面，呈黃色焦痂，伴有部分甲床毀損。入院后于全麻下去除焦痂及壞死組織，深達骨膜層，盡量保留間生態(tài)腱膜，徹底止血。因患兒年幼無法從周圍靜脈迅速抽取足夠的靜脈血制備PRF，故決定抽取血型一致的患兒母親靜脈血。于患兒母親肘正中靜脈處抽取10 ml靜脈血，離心制備PRF凝膠。因柱狀PRF不易在該創(chuàng)面處放置，故使用紗布擠壓成膜片狀應用。

術后10 d見PRF與創(chuàng)基融合，肉芽組織生長覆蓋顯露的骨質。術后17 d，右手食指創(chuàng)面愈合。術后隨訪6個月，右手指創(chuàng)面無瘢痕增生或攣縮現象發(fā)生，圖1見封3。

3 討 論

PRF是一種富含細胞因子和生長因子的自體來源的血小板濃縮物，多項研究表明PRF能夠促進許多病理性傷口愈合[5-7]。其促進創(chuàng)面愈合主要通過3個方面實現，分別為細胞因子的調節(jié)作用、纖維蛋白的支架作用及白細胞的免疫調節(jié)作用[8]。首先，PRF含有多種生長因子。這些生長因子能夠調節(jié)蛋白質表達及成纖維細胞增殖，促進創(chuàng)傷愈合、組織修復。其次， PRF凝膠組織具有疏松、孔隙大、彈性好的特性，其結構與人類天然的組織結構非常相似。這一特性有利于組織在修復過程中發(fā)揮細胞支架作用[1, 9], 有利于營養(yǎng)物質和氧氣彌散至細胞周圍, 有利于誘導細胞移動和增殖。盡管纖維蛋白支架最終會完全降解，但在創(chuàng)面早期應用PRF將有益于創(chuàng)面愈合，這是因為由PRF觸發(fā)的創(chuàng)面愈合信號傳導途徑是持續(xù)的，創(chuàng)面微環(huán)境得到改善[10]。最后，PRF中滯納了大量白細胞，其在離心過程中被激活，在PRF降解過程中可不斷釋放免疫調節(jié)相關的細胞因子，發(fā)揮抗感染的作用[11]。

本研究顯示，與常規(guī)換藥組相比，PRF組清創(chuàng)后換藥次數明顯減少，創(chuàng)面愈合時間、換藥時疼痛耐受度及皮膚遠期愈合質量均有顯著的改善。表明使用PRF治療小面積深度燒傷具有顯著的效果，其臨床應用價值較強。深度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)后常伴有深部組織的外露，應用PRF覆蓋創(chuàng)面后，其優(yōu)越的組織相容性可以起到保護深部組織的作用[8]。此外，在換藥過程中能避免對外露組織的直接刺激，極大地減輕了換藥時的痛苦，提高了患者的依從性。小面積燒傷多發(fā)生于手部近關節(jié)處，燒傷創(chuàng)面愈合時間越長，后期出現瘢痕增生的幾率就越大[12-13]，故應用PRF治療是改善患者預后的良好選擇。

抽取自體血液制備的PRF在使用時安全性高，無倫理上的爭議。PRF的制備要求快速采集靜脈血后即刻離心，如果操作過程出現延遲，則可能在離心前已經發(fā)生凝血反應。此時，纖維蛋白會以分散的形式聚集，無法形成臨床上需要的結構。這一要求限制了其在較大創(chuàng)面上的應用。針對這一限制國內外學者進行了一些嘗試，如使用酸性檸檬酸葡萄糖短期儲備全血[14]，凍存制備好的PRF解凍后再次應用[15]，均取得了一定的成效。另外，制備PRF的采血管需為玻璃管，玻璃管中硅元素能夠激活血小板，使其中的α顆粒部分斷裂，釋放多種生長因子[16]。

綜上所述，PRF用于治療小面積深度燒傷具有獨特的優(yōu)勢，可明顯縮短深度創(chuàng)面的愈合時間，減少換藥次數，降低皮膚燒傷愈合后瘢痕增生的發(fā)生率。

利益沖突：無