劉雙江,周建良,劉主才,張浩

急性上消化道潰瘍穿孔是臨床常見的急腹癥之一，主要是因胃腸檢查、外傷、情緒激動或飲食不當(dāng)?shù)纫穑摬【哂邪l(fā)病迅速和病情重的特點，使得患者預(yù)后狀況較差[1]。穿孔修補手術(shù)是目前臨床治療老年急性上消化道穿孔患者的主要方法，但常規(guī)開腹手術(shù)在臨床中的應(yīng)用存在一定不足。所以，選擇合適、有效且安全的治療方法對及時改善患者的預(yù)后狀況和提高生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。本研究通過比較開腹與腹腔鏡2種不同急診手術(shù)方式對老年急性上消化道潰瘍穿孔患者的療效，旨在探討腹腔鏡手術(shù)在治療老年急性上消化道潰瘍穿孔中的臨床應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月秦皇島市第一醫(yī)院收治的老年急性上消化道潰瘍穿孔患者94例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；出現(xiàn)常見急腹癥的癥狀，如急性上腹部刺痛、肝濁音界減小、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等；經(jīng)急診X線檢查提示膈下游離氣體；伴有潰瘍史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有幽門梗阻史、上消化道出血；伴有心、腦、肝、腎等重要器官功能不全；伴有惡性腫瘤等。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為開腹組(41例)和腹腔鏡組(53例)。2組患者臨床基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均行常規(guī)急診術(shù)前準(zhǔn)備，置入導(dǎo)尿管和胃管,均于全身麻醉情況下行手術(shù)操作。開腹組采取開腹穿孔修補術(shù)，采取上腹部切口，探查腹腔，直視下行穿孔修補術(shù)，留置引流管，并在術(shù)后2 d內(nèi)拔出引流管。腹腔鏡組采取腹腔鏡下穿孔修補術(shù)，患者取頭高足低位，在臍下緣作一小切口，建立人工氣腹，于腹腔處插入腹腔鏡進(jìn)行探查，無損傷情況下在劍突下偏左側(cè)置入Trocar；采用吸引器抽吸腹腔內(nèi)膿液和滲液，隨后將肝臟牽開，找出穿孔的具體位置，通過可吸收線行“8”字縫合或間斷全層縫合，大網(wǎng)膜覆蓋且固定于修補處；對縫補處進(jìn)行仔細(xì)檢查，明確無滲漏后，用生理鹽水進(jìn)行充分沖洗，同時吸凈沖洗液。對滲

出液較多者，可于小網(wǎng)膜孔留置一引流管，且在術(shù)后1 d內(nèi)拔出引流管。2組患者術(shù)后均采用抗感染、禁食和胃腸減壓等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥(再穿孔、幽門梗阻、切口感染、切口出血、腹腔膿腫等)發(fā)生情況。(2)炎性因子檢測：分別于術(shù)前和術(shù)后3 d，采集2組患者空腹肘前靜脈血5 ml，離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)含量，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行檢測。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：順利完成手術(shù)治療，住院天數(shù)少于1周，術(shù)后恢復(fù)快，無并發(fā)癥的發(fā)生；有效：手術(shù)過程基本順利，住院天數(shù)少于2周，術(shù)后未見幽門梗阻、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；無效：術(shù)后再發(fā)穿孔，或發(fā)生幽門梗阻、穿孔瘺道等嚴(yán)重并發(fā)癥，需二次手術(shù)治療?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)療效比較 腹腔鏡組治療總有效率為96.23%，高于開腹組的78.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者基本臨床資料的比較

表2 2組患者手術(shù)療效比較 [例(%)]

2.2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、排氣時間和住院天數(shù)明顯縮短(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.77%, 低于開腹組的24.39%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.069，P=0.008)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 2組手術(shù)前后血清炎性因子含量比較 2組術(shù)前血清炎性因子hs-CRP、TNF-α、IL-6含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3 d血清炎性因子hs-CRP、TNF-α、IL-6含量均較術(shù)前降低，且腹腔鏡組降低幅度優(yōu)于開腹組(P<0.01)，見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后血清炎性因子含量的比較

3 討 論

因老年人群機體代謝功能明顯減弱、免疫功能降低和多器官功能低下，使得此類人群更容易出現(xiàn)上消化道穿孔的情況，且對疾病早期癥狀的反應(yīng)并不敏感，因而容易誤診和延誤最佳治療時機，同時老年患者病情往往較重，導(dǎo)致患者存活率較低[3]。如果急性上消化道穿孔患者未能及時治療，則容易引起多種嚴(yán)重致死性并發(fā)癥，如腹膜炎和膿毒血癥等[4-5]。研究認(rèn)為，老年人群胃十二指腸黏膜退化、萎縮，其修復(fù)功能減弱，出現(xiàn)穿孔時往往穿孔較深且直徑較大，容易導(dǎo)致腸內(nèi)容物漏入腹腔，造成腹腔感染，影響患者預(yù)后[6-7]。所以，早期選擇有效且安全的術(shù)式有助于避免或減少老年患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對降低死亡風(fēng)險，提高生存質(zhì)量具有重要的意義。

常規(guī)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，可破壞原有的解剖結(jié)構(gòu)，且患者出血量較多，同時容易引起術(shù)后并發(fā)癥，對老年患者機體造成極大的打擊，嚴(yán)重影響機體代謝和免疫等多方面功能，使得機體對抵抗疾病的能力減弱，最終使得患者術(shù)后恢復(fù)減緩，亦有可能再發(fā)穿孔或潰瘍復(fù)發(fā)[8-9]，對患者的日常生活造成極大的影響。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，其作為一種臨床常用的微創(chuàng)操作術(shù)式，與開腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢[10-11]，并且對機體應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及腸道屏障功能影響較小，有助于改善患者的預(yù)后狀況[12-13]。除此之外，腹腔鏡具有輔助診斷功能，可避免急性發(fā)病患者行開腹手術(shù)的盲目性，因此可減少手術(shù)操作給患者帶來的損傷[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組治療總有效率較開腹組顯著升高，手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、排氣時間和住院天數(shù)明顯縮短，與既往研究報道一致[15]。結(jié)果表明，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡下穿孔修補術(shù)可有效減輕老年急性上消化道穿孔患者創(chuàng)傷，治療效果明顯，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，因此具有良好的臨床應(yīng)用價值。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%，顯著低于開腹組的24.39%。結(jié)果表明，腹腔鏡下穿孔修補術(shù)與開腹手術(shù)比較，能夠降低老年急性上消化道穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此具有較高的安全性。究其原因，可能與以下幾點密切相關(guān)：(1)腹腔鏡手術(shù)操作視野廣闊，有助于術(shù)者清晰區(qū)分腹腔內(nèi)積液，達(dá)到徹底沖洗的目的[7]；(2)腹腔鏡手術(shù)操作切口明顯縮小，有助于降低患者術(shù)后切口感染或切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]；(3)腹腔鏡手術(shù)操作可明顯減少對腸道的影響，因此可有效降低患者術(shù)后腹腔梗阻、粘連和感染的發(fā)生率[17]。

hs-CRP、TNF-α和IL-6均是誘導(dǎo)術(shù)后機體炎性反應(yīng)、刺激術(shù)后組織損傷的主要炎性因子。本研究顯示，腹腔鏡組術(shù)后血清炎性因子含量較開腹組明顯下降。結(jié)果表明，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡下穿孔修補術(shù)可有效改善老年急性上消化道穿孔患者血清炎性因子含量，顯著緩解機體炎性反應(yīng)狀態(tài)，可避免或減輕術(shù)后炎性反應(yīng)或氧化應(yīng)激反應(yīng)所引起的胃黏膜再次損傷。分析其原因，可能與以下2點密切相關(guān)：(1)腹腔鏡下穿孔修補術(shù)過程中采用雙極電凝等操作，可抑制局部胃黏膜損傷所引起的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等激活，從而可有效抑制相關(guān)細(xì)胞因子的分泌[18]。(2)腹腔鏡下穿孔修補術(shù)操作對機體機械性牽拉作用較小，術(shù)后機體反應(yīng)性誘導(dǎo)生成的炎性因子如hs-CRP、TNF-α和IL-6等較少。

綜上所述，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡下穿孔修補術(shù)可有效改善老年急性上消化道穿孔患者的臨床療效，具有較高的有效性和安全性，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，治療效果顯著，有助于患者術(shù)后康復(fù)，因此值得臨床應(yīng)用。

利益沖突：無