楊雅靜

建國以來，我國經(jīng)濟體制改革不斷深入發(fā)展，我國居民生活水平逐年提升，促進了我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的蓬勃發(fā)展，目前形成了較為完整的醫(yī)療衛(wèi)生體系：各級各類醫(yī)院的主要職能也從原來的治療功能逐漸發(fā)展為防、治、康、養(yǎng)全治療的健康生態(tài)體系。

科學(xué)合理的醫(yī)院績效管理體系可以有助于醫(yī)生積極性、創(chuàng)造性的不斷提升。為了更好地執(zhí)行國家的相關(guān)政策，有必要梳理國內(nèi)外正在使用的績效管理的方法，再結(jié)合各地各類醫(yī)院的特點，形成符合醫(yī)院實際情況的績效管理體系，從而進一步深化醫(yī)院改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)。

一、基于資源相對價值比率（RBRVS）的激勵方法

源自美國的RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。在RBRVS體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入主要有三種：一是醫(yī)生的工作量（包括工作時間和勞動強度）;二是醫(yī)療項目所需要的執(zhí)業(yè)成本（包括醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備折舊、水電、人員工資、每一專業(yè)相對的業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療事故責任成本等）;三是專業(yè)培訓(xùn)教育成本（是指醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機會成本）。將消耗的資源進行量化后折算出相對值。這個相對值被稱為RBRVS績效點數(shù)——通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合相應(yīng)的服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，測算出每項診療（收費）服務(wù)項目的醫(yī)師績效費用。例如下圖所示：

RBRVS根據(jù)服務(wù)提供所用的相對成本將服務(wù)進行績效點數(shù)分級，并比較不同服務(wù)之間的成本差別，確定醫(yī)務(wù)人員績效工資的支付水平。例如，醫(yī)師可以得到的績效獎金=（醫(yī)療項目1*績效點數(shù)+項目2*績效點數(shù)+……）-醫(yī)師可控直接成本。

實踐證明，該法的引入在關(guān)注醫(yī)師工作量的同時，也關(guān)注醫(yī)師的工作難度、強度，醫(yī)師的成長成本和醫(yī)院的運營管理成本，避免了“一刀切、搭便車”的管理困境。這種考核更為全面、科學(xué)。但是RBRVS本質(zhì)上來說是一種成本決定論，其頗有爭議的地方在于：究竟應(yīng)該是從成本來決定醫(yī)師價值，還是從效果來評估醫(yī)師價值？

二、基于疾病診斷相關(guān)組分類（DRGs）的激勵方法

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類， 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。

DRGs起源于美國，出發(fā)點是為了對患者的治療進行系統(tǒng)化的質(zhì)量管理，后來被運用為美國的醫(yī)療保險付費方式。在醫(yī)院績效管理過程中發(fā)現(xiàn)，DRGs還可以用來在醫(yī)院內(nèi)部（科室之間、科室內(nèi)部）開展服務(wù)績效評價，依照DRGs的相關(guān)指標（例如：DRGs數(shù)量、出院病例數(shù)、低風(fēng)險組死亡數(shù)、急危重病例救治能力），對醫(yī)師工作量（醫(yī)師年承擔DRGS權(quán)重值）、醫(yī)師工作的時間效率（治療同類疾病的時長）、醫(yī)師工作的費用效率指數(shù)（治療同類疾病的費用）、醫(yī)師的服務(wù)績效等進行評價。具體可見下表：

實踐顯示， DRGs在實現(xiàn)醫(yī)療保險科學(xué)支付的前提下，也可運用于對醫(yī)院的績效考核和對醫(yī)師的績效考核。DRGs是標準化的疾病診斷相關(guān)組，其診療費用相對固定，不同醫(yī)院的治療理念和治療技術(shù)對于DRGs的診療費用效率、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果表現(xiàn)不同，同一醫(yī)院的不同醫(yī)師也會在工作量和工作效率方面表現(xiàn)出明顯的差異。這樣來看，既有利于國家衛(wèi)健委對不同醫(yī)院的DRGs管理工作進行評估，也有利于患者對不同醫(yī)院、不同醫(yī)師的技術(shù)水平、服務(wù)水平進行評價。

以上兩種績效管理方法理論角度不同，其適用的醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院發(fā)展階段有所不同，因此可以結(jié)合醫(yī)院的實際情況選擇開展適合、匹配的激勵方法來調(diào)動全員職工的工作積極性，實現(xiàn)醫(yī)院管理的目標。