劉宏宇

一、研究背景

近年來(lái)，醫(yī)患糾紛日益成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，醫(yī)患糾紛數(shù)量正以每年20%～30%的速度急劇上升。公民法律意識(shí)和自我保護(hù)能力的逐步增強(qiáng)，不但沒(méi)有進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，反而使醫(yī)患雙方的矛盾變得異常尖銳，各類糾紛不斷發(fā)生。

二、什么是醫(yī)患矛盾

醫(yī)患矛盾是醫(yī)患雙方在診療護(hù)理過(guò)程中，為了自身利益，對(duì)某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認(rèn)識(shí)、理解上的分歧，以致侵犯對(duì)方的合法權(quán)益的行為。

三、醫(yī)患案例

患者吳某是孕婦，因急性腸炎前往廣州市某醫(yī)院門(mén)診就診，當(dāng)晚住院留醫(yī)觀查治療。醫(yī)院做法處理及時(shí)、得當(dāng)。次日，吳某認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)，便要求出院，而醫(yī)生又給開(kāi)具藥物，于是出院后吳某在院外服藥后出現(xiàn)嘔吐并暈倒現(xiàn)象，其家屬便打120急救，并送到廣州市另一醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。遂家屬認(rèn)為該醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。

四、醫(yī)患矛盾的原因分析

醫(yī)患矛盾的核心問(wèn)題是利益沖突，根本在于我國(guó)衛(wèi)生資源分配的不平衡、醫(yī)療體制改革不深入，不徹底。

1、治療效果與患者及家屬的期望反差大。在中國(guó)，生命與健康重于任何事物，人們普遍認(rèn)為只要能治好病，花多少錢(qián)都樂(lè)意承擔(dān)。但有時(shí)，患者花費(fèi)很多，病情卻得不到緩解，甚至加重，這往往會(huì)引發(fā)醫(yī)患沖突。

2、醫(yī)療成本高，患者不堪重負(fù)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件社會(huì)利益的多元化下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)自然要考慮自身利益，總會(huì)“挽留”患者多住幾些時(shí)日，開(kāi)各種價(jià)格昂貴的藥，盡管國(guó)家采取了一定的措施，但還是存在這種現(xiàn)象。

3、衛(wèi)生醫(yī)療資源分配不均衡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、市區(qū)、省區(qū)醫(yī)療水平差距很大，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷也不同，越高一級(jí)的醫(yī)院花費(fèi)越高報(bào)銷卻越低。使得看病貴、看病難成為社會(huì)普遍現(xiàn)象。

4、醫(yī)患雙方維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)和自我保護(hù)能力不斷增強(qiáng)，但沒(méi)有真正理解法律正確運(yùn)用法律。

五、國(guó)外制度分析：

1、英國(guó)：（1）終其一生，不花人民一分錢(qián)，不需要付保費(fèi);（2）費(fèi)用來(lái)自于稅收，且醫(yī)院由政府經(jīng)管，醫(yī)師為公務(wù)員;（3）醫(yī)院之間也存在競(jìng)爭(zhēng)，不為利潤(rùn)，而為生存。（如果醫(yī)院不合民意，人們會(huì)游行示威，進(jìn)而使得醫(yī)院倒閉）;（4）家庭醫(yī)師：

A.全科醫(yī)生依他們的病患人數(shù)領(lǐng)取固定薪資

B.若有人健康，他們便有利可圖

2、日本：（1）“物美價(jià)廉”，即藥品物價(jià)低。由政府管制價(jià)格，公定價(jià)格，檢查、治療等費(fèi)用很低;（2）人人有保障，其費(fèi)用來(lái)源于：

A.稅收

B.通過(guò)工作單位或社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)參加健康保險(xiǎn)

C.無(wú)力承擔(dān)者，政府承擔(dān)，即社會(huì)保險(xiǎn)

（3）多為私人醫(yī)院，不需要約診，會(huì)有年度檢查。

3、德國(guó)：（1）有錢(qián)人可以退保，自費(fèi);（2）多半為私人醫(yī)師和醫(yī)院，也有家庭醫(yī)師;（3）設(shè)有疾病基金;4、法國(guó)、奧地利：

（1）設(shè)有初級(jí)衛(wèi)生保健部門(mén)，其包括?？漆t(yī)院和私人診所

（2）初級(jí)衛(wèi)生保健主要由私人提供，籌資以私人為主，少量由當(dāng)?shù)卣蚬娼M織提供。

5、泰國(guó)：通過(guò)健康卡工程實(shí)行了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

6、南非：展開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)活動(dòng)，注意保健與預(yù)防

五、通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī)療制度的分析，我國(guó)醫(yī)療制度的缺陷在于政府介入與管制少，全國(guó)未形成一個(gè)統(tǒng)一的整體。且究其醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患雙方的利益相矛盾，想要解決醫(yī)患矛盾就要從根本上入手，社區(qū)醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）便是很好的解決對(duì)策，它使得患者與醫(yī)師的利益同向。接下來(lái)，我將以英國(guó)為例，分析這一問(wèn)題。

1、英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度：

英國(guó)是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地。建立于1948年的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)分醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)服務(wù)兩個(gè)層次。法律規(guī)定居民就近選擇全科醫(yī)生注冊(cè)登記，并接受連續(xù)性服務(wù)。非急診病人就醫(yī)必須先找自己注冊(cè)的全科醫(yī)生，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院接受治療。全科醫(yī)生一般通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生中心開(kāi)展工作，社區(qū)衛(wèi)生中心主要由全科醫(yī)生、護(hù)士等人員組成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃（如機(jī)構(gòu)設(shè)置和全科醫(yī)生分布等）主要是通過(guò)規(guī)定全科醫(yī)生的注冊(cè)居民的數(shù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)的。全科醫(yī)生與國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)是一種合同關(guān)系。社區(qū)健康保險(xiǎn)享受者必須在家庭醫(yī)生診所接受首診，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入醫(yī)院治療。

2、啟示：

（1）重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與住院醫(yī)療服務(wù)有者明顯分工、定位以及明確的雙向轉(zhuǎn)診制度。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是住院醫(yī)療服務(wù)的前端，病人或醫(yī)療保險(xiǎn)參保人只有在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)能為力時(shí)，才被轉(zhuǎn)入醫(yī)院，一旦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力，醫(yī)院必須及時(shí)無(wú)條件將病人轉(zhuǎn)出。

（3）有一支高素質(zhì)且深受社區(qū)居民信賴的社區(qū)醫(yī)生（全科醫(yī)生）隊(duì)伍，能夠做好社區(qū)居民健康和醫(yī)療費(fèi)用控制的“守門(mén)人”，政府或行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)其實(shí)行嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入和市場(chǎng)監(jiān)管制度

（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以認(rèn)為中心，患者有充分的選擇權(quán)。

（5）社區(qū)醫(yī)生的待遇由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)充分保障，醫(yī)生的行為經(jīng)濟(jì)目標(biāo)與醫(yī)療收費(fèi)無(wú)關(guān)，與服務(wù)工作量直接相關(guān)。

六、基于以上分析，對(duì)于社區(qū)醫(yī)生的分配制度，我有以下想法：

1、社區(qū)醫(yī)生的薪酬要分為基本工資及獎(jiǎng)金兩部分。

原因如下：工資作為職工的主要生活來(lái)源，其首要作用是保障職工及其家屬的基本生活需要，帶給醫(yī)生以安全感、踏實(shí)感。而獎(jiǎng)金具有激勵(lì)作用，帶動(dòng)醫(yī)師的工作的熱情，本著負(fù)責(zé)的態(tài)度更好地服務(wù)于患者。

2、基本工資以由政府承擔(dān)。政府就應(yīng)加大財(cái)政投入力度，明確政府的責(zé)任方式和范圍，使各級(jí)政府事權(quán)和財(cái)權(quán)相匹配：最基本的醫(yī)療由中央政府負(fù)責(zé)，直接向全民免費(fèi)提供;地方政府負(fù)責(zé)區(qū)域政府醫(yī)院投入，保障提供廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù);城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助則由各級(jí)政府按比例分?jǐn)?，并落?shí)到實(shí)處。

3、基本薪酬的分配按照社區(qū)的注冊(cè)人數(shù)分級(jí)分配，例，可以每五人為一級(jí)，一級(jí)1000元。一位醫(yī)師能夠帶20人左右，一個(gè)月4000元，生活便有了基本保障。

4、獎(jiǎng)金部分則由社區(qū)的人承擔(dān)，政府分配。例，社區(qū)每人每月繳納50元的保障費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)師按照看20人計(jì)算，一年的獎(jiǎng)金就可達(dá)12000（且未計(jì)入手術(shù)與藥費(fèi)）。政府分配，可按戒煙人數(shù)，降脂降壓的人數(shù)以及各種指標(biāo)均正常的人數(shù)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

5、對(duì)于藥品，取消“藥品加成”政策，讓醫(yī)生的收入真正來(lái)源于醫(yī)術(shù)來(lái)源于服務(wù)的質(zhì)量，而非取決藥品或設(shè)備的收費(fèi)情況。

七、結(jié)論

1、醫(yī)生的醫(yī)療行為具有經(jīng)濟(jì)性，而醫(yī)生的利益來(lái)源于患者生病看病的費(fèi)用，因此醫(yī)患矛盾的根本原因在于醫(yī)患雙方的利益沖突，要想解決這一問(wèn)題，需使兩者利益同向，即可采取社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的制度。

2、加大政府干預(yù)。在日益成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)里，市場(chǎng)失靈的公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，政府秉承積極干預(yù)宗旨，承擔(dān)公共責(zé)任。為了保障干預(yù)重點(diǎn)落到實(shí)處，政府必須直接全資舉辦部分公立醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，免費(fèi)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，并隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展尤其是國(guó)家財(cái)政收入的增加，逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療服務(wù)、藥品和檢查檢驗(yàn)等的范圍和項(xiàng)目。

3、全國(guó)盡量盡早形成統(tǒng)一的整體，政府介入規(guī)定藥品價(jià)格，進(jìn)行限價(jià)。政府可采取公開(kāi)公正透明的招標(biāo)，以獲得藥品的最低價(jià)。