劉宏宇

一、研究背景

近年來，醫(yī)患糾紛日益成為社會關(guān)注的熱點和焦點，醫(yī)患糾紛數(shù)量正以每年20%～30%的速度急劇上升。公民法律意識和自我保護能力的逐步增強，不但沒有進一步改善醫(yī)患關(guān)系，反而使醫(yī)患雙方的矛盾變得異常尖銳，各類糾紛不斷發(fā)生。

二、什么是醫(yī)患矛盾

醫(yī)患矛盾是醫(yī)患雙方在診療護理過程中，為了自身利益，對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認識、理解上的分歧，以致侵犯對方的合法權(quán)益的行為。

三、醫(yī)患案例

患者吳某是孕婦，因急性腸炎前往廣州市某醫(yī)院門診就診，當(dāng)晚住院留醫(yī)觀查治療。醫(yī)院做法處理及時、得當(dāng)。次日，吳某認為病情好轉(zhuǎn)，便要求出院，而醫(yī)生又給開具藥物，于是出院后吳某在院外服藥后出現(xiàn)嘔吐并暈倒現(xiàn)象，其家屬便打120急救，并送到廣州市另一醫(yī)院搶救無效死亡。遂家屬認為該醫(yī)院存在過錯。

四、醫(yī)患矛盾的原因分析

醫(yī)患矛盾的核心問題是利益沖突，根本在于我國衛(wèi)生資源分配的不平衡、醫(yī)療體制改革不深入，不徹底。

1、治療效果與患者及家屬的期望反差大。在中國，生命與健康重于任何事物，人們普遍認為只要能治好病，花多少錢都樂意承擔(dān)。但有時，患者花費很多，病情卻得不到緩解，甚至加重，這往往會引發(fā)醫(yī)患沖突。

2、醫(yī)療成本高，患者不堪重負。在市場經(jīng)濟條件社會利益的多元化下，醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門自然要考慮自身利益，總會“挽留”患者多住幾些時日，開各種價格昂貴的藥，盡管國家采取了一定的措施，但還是存在這種現(xiàn)象。

3、衛(wèi)生醫(yī)療資源分配不均衡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、市區(qū)、省區(qū)醫(yī)療水平差距很大，醫(yī)療費用的報銷也不同，越高一級的醫(yī)院花費越高報銷卻越低。使得看病貴、看病難成為社會普遍現(xiàn)象。

4、醫(yī)患雙方維權(quán)意識、法律意識和自我保護能力不斷增強，但沒有真正理解法律正確運用法律。

五、國外制度分析：

1、英國：（1）終其一生，不花人民一分錢，不需要付保費;（2）費用來自于稅收，且醫(yī)院由政府經(jīng)管，醫(yī)師為公務(wù)員;（3）醫(yī)院之間也存在競爭，不為利潤，而為生存。（如果醫(yī)院不合民意，人們會游行示威，進而使得醫(yī)院倒閉）;（4）家庭醫(yī)師：

A.全科醫(yī)生依他們的病患人數(shù)領(lǐng)取固定薪資

B.若有人健康，他們便有利可圖

2、日本：（1）“物美價廉”，即藥品物價低。由政府管制價格，公定價格，檢查、治療等費用很低;（2）人人有保障，其費用來源于：

A.稅收

B.通過工作單位或社會保險來參加健康保險

C.無力承擔(dān)者，政府承擔(dān)，即社會保險

（3）多為私人醫(yī)院，不需要約診，會有年度檢查。

3、德國：（1）有錢人可以退保，自費;（2）多半為私人醫(yī)師和醫(yī)院，也有家庭醫(yī)師;（3）設(shè)有疾病基金;4、法國、奧地利：

（1）設(shè)有初級衛(wèi)生保健部門，其包括專科醫(yī)院和私人診所

（2）初級衛(wèi)生保健主要由私人提供，籌資以私人為主，少量由當(dāng)?shù)卣蚬娼M織提供。

5、泰國：通過健康卡工程實行了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

6、南非：展開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點活動，注意保健與預(yù)防

五、通過對國外醫(yī)療制度的分析，我國醫(yī)療制度的缺陷在于政府介入與管制少，全國未形成一個統(tǒng)一的整體。且究其醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患雙方的利益相矛盾，想要解決醫(yī)患矛盾就要從根本上入手，社區(qū)醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）便是很好的解決對策，它使得患者與醫(yī)師的利益同向。接下來，我將以英國為例，分析這一問題。

1、英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度：

英國是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地。建立于1948年的國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)分醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)服務(wù)兩個層次。法律規(guī)定居民就近選擇全科醫(yī)生注冊登記，并接受連續(xù)性服務(wù)。非急診病人就醫(yī)必須先找自己注冊的全科醫(yī)生，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院接受治療。全科醫(yī)生一般通過社區(qū)衛(wèi)生中心開展工作，社區(qū)衛(wèi)生中心主要由全科醫(yī)生、護士等人員組成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃（如機構(gòu)設(shè)置和全科醫(yī)生分布等）主要是通過規(guī)定全科醫(yī)生的注冊居民的數(shù)量來實現(xiàn)的。全科醫(yī)生與國家衛(wèi)生主管部門是一種合同關(guān)系。社區(qū)健康保險享受者必須在家庭醫(yī)生診所接受首診，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進入醫(yī)院治療。

2、啟示：

（1）重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與住院醫(yī)療服務(wù)有者明顯分工、定位以及明確的雙向轉(zhuǎn)診制度。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是住院醫(yī)療服務(wù)的前端，病人或醫(yī)療保險參保人只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)無能為力時，才被轉(zhuǎn)入醫(yī)院，一旦社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)有能力，醫(yī)院必須及時無條件將病人轉(zhuǎn)出。

（3）有一支高素質(zhì)且深受社區(qū)居民信賴的社區(qū)醫(yī)生（全科醫(yī)生）隊伍，能夠做好社區(qū)居民健康和醫(yī)療費用控制的“守門人”，政府或行業(yè)協(xié)會對其實行嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入和市場監(jiān)管制度

（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以認為中心，患者有充分的選擇權(quán)。

（5）社區(qū)醫(yī)生的待遇由政府或醫(yī)療保險部門充分保障，醫(yī)生的行為經(jīng)濟目標(biāo)與醫(yī)療收費無關(guān)，與服務(wù)工作量直接相關(guān)。

六、基于以上分析，對于社區(qū)醫(yī)生的分配制度，我有以下想法：

1、社區(qū)醫(yī)生的薪酬要分為基本工資及獎金兩部分。

原因如下：工資作為職工的主要生活來源，其首要作用是保障職工及其家屬的基本生活需要，帶給醫(yī)生以安全感、踏實感。而獎金具有激勵作用，帶動醫(yī)師的工作的熱情，本著負責(zé)的態(tài)度更好地服務(wù)于患者。

2、基本工資以由政府承擔(dān)。政府就應(yīng)加大財政投入力度，明確政府的責(zé)任方式和范圍，使各級政府事權(quán)和財權(quán)相匹配：最基本的醫(yī)療由中央政府負責(zé)，直接向全民免費提供;地方政府負責(zé)區(qū)域政府醫(yī)院投入，保障提供廉價的醫(yī)療服務(wù);城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助則由各級政府按比例分?jǐn)?，并落實到實處?/p>

3、基本薪酬的分配按照社區(qū)的注冊人數(shù)分級分配，例，可以每五人為一級，一級1000元。一位醫(yī)師能夠帶20人左右，一個月4000元，生活便有了基本保障。

4、獎金部分則由社區(qū)的人承擔(dān)，政府分配。例，社區(qū)每人每月繳納50元的保障費用，一個醫(yī)師按照看20人計算，一年的獎金就可達12000（且未計入手術(shù)與藥費）。政府分配，可按戒煙人數(shù)，降脂降壓的人數(shù)以及各種指標(biāo)均正常的人數(shù)進行獎勵。

5、對于藥品，取消“藥品加成”政策，讓醫(yī)生的收入真正來源于醫(yī)術(shù)來源于服務(wù)的質(zhì)量，而非取決藥品或設(shè)備的收費情況。

七、結(jié)論

1、醫(yī)生的醫(yī)療行為具有經(jīng)濟性，而醫(yī)生的利益來源于患者生病看病的費用，因此醫(yī)患矛盾的根本原因在于醫(yī)患雙方的利益沖突，要想解決這一問題，需使兩者利益同向，即可采取社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的制度。

2、加大政府干預(yù)。在日益成熟的市場經(jīng)濟社會里，市場失靈的公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，政府秉承積極干預(yù)宗旨，承擔(dān)公共責(zé)任。為了保障干預(yù)重點落到實處，政府必須直接全資舉辦部分公立醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，免費提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，并隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展尤其是國家財政收入的增加，逐步擴大基本醫(yī)療服務(wù)、藥品和檢查檢驗等的范圍和項目。

3、全國盡量盡早形成統(tǒng)一的整體，政府介入規(guī)定藥品價格，進行限價。政府可采取公開公正透明的招標(biāo)，以獲得藥品的最低價。