易雪

摘要：隨著國家對醫(yī)療體制改革的逐漸深入，我國公立醫(yī)院改革的趨勢無法避免。衛(wèi)生部專門出臺文件提出了對公立醫(yī)院改革的具體方針，其中特別指出重視醫(yī)療成本核算和管理。在傳統(tǒng)的經(jīng)營模式下，公立醫(yī)院的經(jīng)營運作完全規(guī)避市場競爭壓力。因為醫(yī)院資金管理與控制是根據(jù)事業(yè)單位會計制度去執(zhí)行，所以公立醫(yī)院的成本核算與管理仍有很大的改進空間。本文闡述了公立醫(yī)院目前在成本核算管理中存在的如對成本核算分攤不合理、成本信息不完善及信息化水平不高等問題，并在管理工作重視程度、成本核算方法和信息化水平等方面相應(yīng)地提出了幾點改善建議，對提升公立醫(yī)院成本管理工作效益進行了探究。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)療成本;成本核算

成本管理最開始出現(xiàn)在企業(yè)中，以企業(yè)降低成本，獲得最大的利潤為目的。在成本管理的理論中，成本管理不僅是簡單的降低成本，還應(yīng)考慮企業(yè)發(fā)展和社會效應(yīng)。在不斷深化的醫(yī)療改革進程中，負責醫(yī)院的財務(wù)管理工作的專業(yè)人員應(yīng)更重視醫(yī)療成本管理，確保醫(yī)療支出效益性和醫(yī)院穩(wěn)定運行。在公立醫(yī)院當前的改革趨勢下，將企業(yè)運營中常用的成本管理理念和方法引入公立醫(yī)院。強調(diào)醫(yī)療成本管理，可以促進公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)成本管理工作的缺失以及不合理之處，同時促進醫(yī)院的管理理念更新，加強醫(yī)院的全成本核算;形成全員參與，全過程管理，全方位涉及的成本管理體系。以達到明確部門及個人經(jīng)濟責任、降低醫(yī)院運營成本和提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的目的，最終實現(xiàn)完善管理體系、提高公立醫(yī)院效率、減輕患者負擔和提高社會效應(yīng)的目標。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的現(xiàn)狀

第一，國家財政對公立醫(yī)院投入十分不足，僅對醫(yī)院編制人員經(jīng)費、大型基礎(chǔ)性建設(shè)項目、科研項目等實行差額補助，因此大多數(shù)的公立醫(yī)院處于自負盈虧的狀態(tài)，使得醫(yī)院自身發(fā)展受到限制。根據(jù)國家統(tǒng)計局2018年2月28日發(fā)布的《 2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2017年末全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)99.5萬個，其中醫(yī)院3.O萬個，而在醫(yī)院中有公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院1.8萬個。我國財政對公立醫(yī)院的補貼主要分為經(jīng)常性補貼和專項補貼，經(jīng)常性補貼一般用于對人員工資、經(jīng)費的差額補貼。專項補貼主要是對大型醫(yī)療設(shè)備購置、基礎(chǔ)性房屋建設(shè)、重點科研項目等政策性補貼。財政部在下達的《公立醫(yī)院補助資金管理暫行辦法》（財社[ 2015] 256號）文件中表明：中央財政繼續(xù)按每個縣300萬元的標準補助，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)改革進展情況統(tǒng)籌安排使用。對2016年新增的第四批試點城市，中央財政按每個城市2000萬元的標準予以一次性補助。對于所有試點城市有區(qū)屬公立醫(yī)院的市轄區(qū)，中央財政按每個區(qū)100萬元的標準給予補助。另外的補助根據(jù)各地方政府的資金規(guī)模和政府對民生的關(guān)注度而定。在近五年來，綜合各地公立醫(yī)院情況來看，政府補助收入在醫(yī)院總收入所占比重僅為8%～10%。

第二，隨著近年來新醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療市場的管制政策一直受到政府的高度重視，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理要求也更為細致嚴格。為了更好地發(fā)揮醫(yī)院的社會職能，讓社會的醫(yī)療保健能更大限度地被滿足，公立醫(yī)院必須遵循經(jīng)濟規(guī)律的發(fā)展要求，實行科學(xué)有效的管理。而當前大量公立醫(yī)院成本管理體系存在各種各樣的問題，比如核算過程中，大量科室費用分攤不合理，特別是在醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的間接費用如清潔費、水電費等難以采取合理標準分配，很多公立醫(yī)院甚至不對間接費用進行核算分配，無法真正體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的支出情況。成本管理中的預(yù)測、控制以及分析職能在公立醫(yī)院經(jīng)營管理中未發(fā)揮作用，造成大量醫(yī)療成本支出難以衡量其真正效益。

第三，公立醫(yī)院現(xiàn)階段的經(jīng)營重點仍是通過管理促進效益。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，提高自身的經(jīng)濟效益，完善醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，減少國家負擔，減少居民就醫(yī)成本，增強社會效益，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營長遠發(fā)展和進步。所以，各大公立醫(yī)院更加注重以醫(yī)療成本管理控制為根本的出發(fā)點來研究和強化醫(yī)院成本管理工作的效率和效果。

二、醫(yī)療成本管理存在的問題

（一）不重視成本管理

醫(yī)院的成本管理不應(yīng)局限于財務(wù)部門，更不應(yīng)僅僅是財務(wù)人員的工作，應(yīng)是涉及全院的醫(yī)療臨床科室、輔助部門和行政后勤部門。但是，大多數(shù)醫(yī)護人員認為成本管理與自己沒有任何關(guān)系，這些只是財務(wù)部門的職責，在這種情況下無法形成“人人有責”的意識，導(dǎo)致很多公共資源無法得到重視和充分利用。對醫(yī)院成本管理的不夠重視會同時導(dǎo)致醫(yī)院在成本管理的人員、機構(gòu)設(shè)置及職責劃分等方面出現(xiàn)問題，很大程度上制約了醫(yī)院管理水平的發(fā)展。

（二）缺乏成本預(yù)算和控制過程

公立醫(yī)院對成本核算管理工作僅停留于對科室成本和行政費用的簡單的事后歸集記錄，并沒有在整個醫(yī)療服務(wù)的過程中采取事先的成本預(yù)算和有效地實施醫(yī)療過程中成本控制。雖然醫(yī)療行業(yè)有特殊性、臨時性和突發(fā)性行業(yè)特征，造成事前預(yù)算和標準成本的制定存在一定困難，但針對常規(guī)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院診療能力加強成本預(yù)算和標準成本制定。

（三）未充分發(fā)揮成本管理作用

在醫(yī)院會計制度的要求下，雖然公立醫(yī)院都進行了成本管理的工作，但更多的公立醫(yī)院成本管理僅僅停留在核算工作上，其主要作用還是配比計算醫(yī)務(wù)人員獎金，并未為醫(yī)院經(jīng)營管理服務(wù)。對成本管理的分析、控制與評價等職能考慮不足，對項目成本、診療成本、床日成本、病種成本等關(guān)注較少，導(dǎo)致在管理工作中成本分析環(huán)節(jié)以及成本控制環(huán)節(jié)出現(xiàn)了缺失情況，無法充分發(fā)揮成本管理的總效用。

（四）成本管理信息化水平不高

由于醫(yī)院具有較強的專業(yè)性，其成本管理涉及大量數(shù)據(jù)，獲得數(shù)據(jù)的方式復(fù)雜，成本核算過程繁瑣，只通過手工操作很難達到精細化管理目標。但大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏專業(yè)成本管理軟件支持。目前很少有公立醫(yī)院建立了完善的財務(wù)相關(guān)的管理信息系統(tǒng)，大多數(shù)醫(yī)院僅有基本的醫(yī)院記賬財務(wù)系統(tǒng)，還未建設(shè)相關(guān)的成本核算管理系統(tǒng)。

已有相應(yīng)的成本信息化管理系統(tǒng)的大型公立醫(yī)院中，也存在著不少使用問題。首先，財務(wù)管理信息的使用效率較低。各個財務(wù)管理系統(tǒng)的板塊在功能上無法關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致信息無法共享互換。其次，由于信息系統(tǒng)功能還不夠完善，還存在較大的改進空問。比方說各部門之問的內(nèi)部結(jié)算與劃轉(zhuǎn)還無法在系統(tǒng)中進行自動化運行，還是需要人為操作來進行錄入和調(diào)整工作，這不僅導(dǎo)致成本管理效率無法提升，而且人為調(diào)節(jié)因素也無法把控，不利于控制數(shù)據(jù)的準確性和道德風(fēng)險的防范。另外，在物資管理工作當中，醫(yī)院物資庫房在信息系統(tǒng)中只能反映各科室領(lǐng)用物資的數(shù)量，而這些物資的使用效率和最終流向是無從知曉的。

三、提高公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的建議

（一）強化醫(yī)院成本管理意識

醫(yī)院的成本管理不能更不應(yīng)簡單等同于成本核算，核算僅僅屬于成本管理其中一部分。成本核算除了作為相關(guān)獎金的評定參考指標之一，也不應(yīng)局限于科室成本核算，要有大局觀，從全局進行成本核算和管理。醫(yī)院的決策者需要引導(dǎo)全員轉(zhuǎn)變觀念，以完善醫(yī)院管理為原則進行全方位成本核算，突出和強化成本分析、控制和評價功能，才能讓醫(yī)療成本管理發(fā)揮有效作用。同時醫(yī)院全體人員參與成本管理，讓大家都有踐行成本管理的理念積極性，這樣才能形成一個全員、全方位、全過程的成本核算管理體系。

（二）實行全過程管理，加強成本預(yù)算和控制

首先，醫(yī)院在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下通過計劃、執(zhí)行和結(jié)果的反饋，在成本管理的事前事中事后，實施全面的監(jiān)管。其次，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)收集和整理的成本數(shù)據(jù)，做好運營過程中的統(tǒng)籌預(yù)算安排，在各項經(jīng)濟活動將全部成本納入管理范圍，實行全面的預(yù)算管理。再次，醫(yī)院應(yīng)以重大經(jīng)濟行為為依據(jù)，制定有針對性和指導(dǎo)性的管理決策，最好避免主觀盲目性在決策中出現(xiàn)。最后，通過內(nèi)部審計對成本管理中的關(guān)鍵點進行考核，事中和事后跟蹤醫(yī)療成本的控制和整改情況，以確定成本管理措施的落實。

針對行業(yè)特殊性，在針對特殊情況進行成本預(yù)算和控制時，可采取彈性制度，確保成本管理的合理性和實用性。

（三）強化成本管理作用

醫(yī)院應(yīng)該堅持成本效益原則和全員全程參與原則，將成本管理工作深化到醫(yī)院各部門各層級，強化全員的成本管理意識，通過成本預(yù)算引導(dǎo)日常診療工作，通過成本控制預(yù)防醫(yī)療資源浪費或過度醫(yī)療行為，通過成本分析強化醫(yī)院運營效益，通過績效管理和成本管理相結(jié)合，深化成本管理作用，確保成本管理在醫(yī)院穩(wěn)定經(jīng)營和發(fā)展中的基礎(chǔ)作用。

（四）加強信息化建設(shè)，建立財務(wù)管理信息共享平臺

醫(yī)院成本管理活動應(yīng)滿足經(jīng)濟效益要高于耗費的基本原則，結(jié)合自身經(jīng)營能力建設(shè)和提高成本管理體系信息化。首先，醫(yī)院要完善成本核算在財務(wù)信息管理系統(tǒng)中的基礎(chǔ)功能模塊，使成本核算能提供更加精準、科學(xué)地財務(wù)信息，及時匯總整理成本信息，降低人工匯總分析工作量及其帶來的道德風(fēng)險。其次，醫(yī)院要構(gòu)建財務(wù)信息共享平臺，建立完善的成本管理網(wǎng)絡(luò)，整合信息資源，并完善物資管理信息，追蹤領(lǐng)用物資的最終流向和使用情況。再次，加強公立醫(yī)院成本管理信息化隊伍的人才建設(shè)，定期開展成本管理職工在醫(yī)院成本管理和信息化管理等方面的研究和培訓(xùn)，以提高成本管理人員的專業(yè)水平及業(yè)務(wù)素養(yǎng)。

四、結(jié)論

公立醫(yī)院提高服務(wù)水平和管理水平的關(guān)鍵之一，就是做好對醫(yī)療成本的管理。特別是在我國醫(yī)療改革不斷深化的背景下，公立醫(yī)院只有重視醫(yī)療成本核算工作，加強對醫(yī)療成本的管理，不斷更新經(jīng)營理念和成本管理方法，減少支出并對成本費用進行有效的利用和控制，優(yōu)化資源配置，才能降低醫(yī)療服務(wù)成本，真正解決病患的看病難問題。這樣在市場經(jīng)濟激烈競爭的環(huán)境下，公立醫(yī)院才能提高自己的經(jīng)濟效益，同時保持和發(fā)展高水平的綜合實力。

參考文獻：

[l]方霞波.公立醫(yī)院破除逐利機制的政府責任與醫(yī)院財務(wù)管理工作責任承擔[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，04：85-87

[2]方文彬，邢銘強，張?？?公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀分析與改進建議——以甘肅省某公立醫(yī)院為例[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010（08）：56-58.

[3]胡小君.公立醫(yī)院成本控制下病種成本管理現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（10）：133-134.