童微

摘要：神經(jīng)重癥病人并發(fā)癥中肺部感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥，氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理成為預(yù)防其發(fā)生的最重要環(huán)節(jié)，規(guī)范護(hù)理人員的技術(shù)操作。本文通過(guò)回顧性分析2013年1月至2018年1月收治的180例神經(jīng)外科重癥并行氣管切開(kāi)術(shù)病人的臨床資料，以分析總結(jié)神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)術(shù)后肺部護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科重癥;氣管切開(kāi)術(shù);肺部感染;

護(hù)理神經(jīng)外科重癥病人由于意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽及吞咽反射減弱或消失，臨床常采用氣管切開(kāi)術(shù)建立人工通氣道，恢復(fù)通氣，增加腦組織供氧，減輕腦水腫。氣管切開(kāi)術(shù)后，病人的護(hù)理是關(guān)鍵，有效的護(hù)理措施對(duì)改善病人預(yù)后意義重大。本文總結(jié)神經(jīng)外科重癥病人氣管切開(kāi)術(shù)后肺部護(hù)理體會(huì)。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2013年1月至2018年1月收治的240例神經(jīng)外科重癥并行氣管切開(kāi)術(shù)病人為研究對(duì)象，其中顱腦損傷167例，高血壓性腦出血41例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂32例。入院時(shí)GCS評(píng)分均低于9分。1.2結(jié)果實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)間為發(fā)病后7h～6d。帶套管時(shí)間9～15d44例，16～30d83例，30～60d54例，60～180d22例，>180d27例。住院時(shí)間34～86d，住院期間發(fā)生肺部感染169例（70.4%）。住院期間死亡18例，死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭14例，肺部感染3例，肺栓塞1例。

并發(fā)癥：氣管血痂或痰痂堵塞氣管套管4例，均經(jīng)積極處理未出現(xiàn)窒息及嚴(yán)重后果;管脫出6例，其中4例立即再次更換氣管套管，2例因不能配合在麻醉科協(xié)助下更換氣管套管;氣管切口感染2例;氣管內(nèi)食物殘?jiān)?例。

2護(hù)理

2.1體位護(hù)理。將床頭抬高15°～30°，使病人處于半臥位，這樣可使膈肌下移，胸腔容積增加，尤其是肥胖病人，可防治墜積性肺炎的發(fā)生及加重，更有利于病人靜脈回流，減輕腦水腫。每2h翻身一次并震動(dòng)排痰，以減少肺部分泌物潴留。

2.2氣管套管及切口護(hù)理。間隔4～6h短暫釋放氣囊壓力，防止氣管內(nèi)粘膜壞死，且氣囊壓力不宜過(guò)大或過(guò)小，氣囊手感介于正常嘴唇與鼻尖之間柔軟度為宜。如病人病情穩(wěn)定，不需呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下，建議盡早更換金屬套管。套管固定系帶要打外科結(jié)，系帶的松緊度應(yīng)以能容一指為宜，過(guò)緊可能導(dǎo)致頸部靜脈回流受阻而致顱內(nèi)壓升高，過(guò)松導(dǎo)致氣管套管活動(dòng)度增加，病人在劇烈咳嗽時(shí)易發(fā)生氣管脫出甚至氣管翻轉(zhuǎn)，甚至氣管內(nèi)粘膜損傷出血，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致病人窒息。

2.3內(nèi)套管的清洗消毒。在更換金屬套管前，硅膠氣管套管的消毒采用含5000mg/L有效碘的聚維酮碘消毒液效果好且安全。金屬套管消毒采用高溫消毒法安全有效且經(jīng)濟(jì)。在氣管切開(kāi)期間，內(nèi)套管的更換間隔8h一次更為合理，既保證內(nèi)套管的消毒質(zhì)量，同時(shí)也減少操作對(duì)病人的刺激。

2.4呼吸道護(hù)理。氣管切開(kāi)術(shù)后病人正常呼吸生理改變，下呼吸道直接與外界相通，吸氣過(guò)程中喪失了上呼吸道對(duì)氣體的加溫、加濕及過(guò)濾作用，吸入的氣體全部依靠下呼吸道來(lái)加溫和濕化，從而使氣管內(nèi)水分和熱量丟失過(guò)多，氣管黏膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物排出障礙，加之氣管套管口給氧時(shí)也會(huì)使呼吸道丟失更多的水分，尤其是室內(nèi)空氣干燥，溫度高，分泌物粘稠甚至形成痰痂造成氣道堵塞。所以，應(yīng)盡量增加空氣濕度，予以氣切面罩罩于氣管套管口，減少水分的丟失，并予以霧化液持續(xù)氧氣霧化至痰液稀釋。有文獻(xiàn)報(bào)道0.45%氯化鈉溶液或蒸餾水的呼吸道濕化效果優(yōu)于生理鹽水，且持續(xù)呼吸道濕化法對(duì)呼吸道刺激性小、濕化效果好。我們采用持續(xù)泵入法，將頭皮針去針后末端放入氣管導(dǎo)管內(nèi)3cm后固定，利用微量泵將0.45%氯化鈉液以5ml/h的速度持續(xù)滴入呼吸道。對(duì)于肺部感染尚未控制和痰量多的病人，應(yīng)給予超聲霧化吸入。我們采用生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索15mg+普米克令舒6ml配成霧化液，經(jīng)氣管套管口給予氧氣霧化吸入，以稀釋痰液，使痰易于咳出或吸出，每8小時(shí)一次，每次15～20min。

2.5吸痰。神經(jīng)重癥病人由于意識(shí)障礙，自主咳痰能力減退甚至消失，痰液淤積肺部往往導(dǎo)致病人肺部感染不可控制。氣管切開(kāi)術(shù)后，吸痰成為護(hù)理的關(guān)鍵，但吸痰操作對(duì)呼吸道又是一種損傷，因此必須嚴(yán)格掌握吸痰的技巧和方法。吸痰時(shí)，需遵循先吸氣管內(nèi)及深部分泌物，再吸口鼻腔分泌物，這樣可以有效避免人為因素導(dǎo)致肺部感染。吸痰前先調(diào)好吸引器負(fù)壓，并將吸痰管放入無(wú)菌生理鹽水中潤(rùn)滑吸痰管前段，并同時(shí)測(cè)試導(dǎo)管是否通暢及吸引力是否適宜，吸痰時(shí)，在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下，將吸痰管適當(dāng)插入氣管深部，旋轉(zhuǎn)退出吸痰管時(shí)保持負(fù)壓狀態(tài)，退出過(guò)程中，不可來(lái)回抽吸，吸痰時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，單次吸痰以10～15s為宜，每輪吸痰連續(xù)抽吸不超過(guò)2次[8]，否則可導(dǎo)致病人血氧下降。如病人吸痰過(guò)程中反應(yīng)強(qiáng)烈或生命體征改變明顯，應(yīng)立即退出吸痰管并觀察病人生命體征直至病人平穩(wěn)。

2.6緊急并發(fā)癥的處理。出現(xiàn)氣管套管內(nèi)血痂或痰痂，往往會(huì)引起氣管套管內(nèi)狹窄或堵塞，嚴(yán)重者病人血氧下降，吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)出不暢或受阻。如出現(xiàn)這種情況，建議首先氣管內(nèi)給予雙氧水5ml，再配合吸痰操作，切忌用力強(qiáng)行插入吸痰管，導(dǎo)致血痂或痰痂下移。

總之，神經(jīng)重癥病人并發(fā)癥中肺部感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥，氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理成為預(yù)防其發(fā)生的最重要環(huán)節(jié)。在臨床工作中，規(guī)范護(hù)理人員的技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好氣管套管的護(hù)理，保證分泌物的有效排出，保持氣道通暢和肺部正常的通氣、換氣功能，能極大程度減少因肺部感染所致傷亡，縮短病人住院時(shí)間及改善預(yù)后。

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