王彬 覃雪 王德明

摘要：上頜竇穿刺術(shù)是五官科耳鼻喉專業(yè)，用于診斷、治療某些上頜竇疾病常用辦法。傳統(tǒng)的經(jīng)下鼻道途徑穿刺的方法，存在著不少的問題和不足。我們從2013年開始用經(jīng)口腔途徑穿刺的方法，取得了滿意的效果。通過52例的臨床治療，追蹤觀察，結(jié)果全部成功，未見并發(fā)癥與異常；對照組55例，發(fā)生術(shù)中疼痛5例，出血稍多3例，術(shù)后感染加重2例。對此，我們認為術(shù)式改良后優(yōu)點較多，安全易成功，穿刺區(qū)暴露清楚，不需要額鏡、窺鼻鏡等特殊器械，操作相對較簡單容易掌握，適應基層醫(yī)療機構(gòu)開展，具臨床推廣的價值。

關(guān)鍵詞：上頜竇穿刺術(shù)；眶下神經(jīng)阻滯麻醉； 雙尖牙；犬齒窩

上頜竇穿刺術(shù)是五官科臨床常用的診斷和治療方法，適應證很廣：①.對懷疑有上頜竇內(nèi)病變者，根據(jù)X線檢查的發(fā)現(xiàn)可作穿刺，進一步確定診斷；②慢性上頜竇炎患者，可反復穿刺沖洗，并注入抗生素治療；③臨床上診斷上頜竇惡性腫瘤的病人，可作上頜竇穿刺術(shù)活檢和塗片細胞學病理檢查，輔助診斷。

一、資料與方法

（1）一般資料將我院2013年6月開始，經(jīng)口腔行上頜竇穿刺術(shù)的52例組成實驗組；隨機選擇同期經(jīng)下鼻道行上頜竇穿刺的55例手術(shù)為對照組；在同樣條件下，對兩種途徑的穿刺進行的比較分折。

（2）手術(shù)方法病人于撿查椅上取坐位，頭部保持正中；常規(guī)消毒鋪蓋，采用眶下神經(jīng)阻滯麻醉；拉勾拉開手術(shù)側(cè)上口唇，暴露手術(shù)野；用帶套管的上頜竇穿刺針，一手固定病人頭部，一手拇指與食指固定穿刺針，針尾抵住手掌大魚際。沿上頜第一雙尖牙遠中頰齦黏膜轉(zhuǎn)折處進針，針尖直達犬齒窩骨面，再將穿刺轉(zhuǎn)向骨面呈直角方向，用力旋轉(zhuǎn)進針，直到出現(xiàn)落空感，證實進入上頜竇腔為止。然后根據(jù)手術(shù)適應癥，抽吸腔內(nèi)膿液、分泌物等，用生理鹽水常規(guī)沖洗竇腔，最后注入抗生素或其他藥物等；最后，拔出穿刺針，輕壓穿刺針道表面皮膚，約2分鐘起壓迫止血作用，觀察無異常后終止手術(shù)。

（3）結(jié)果

采用經(jīng)下鼻道穿刺的52例患者中，出現(xiàn)術(shù)后出血在三毫升以上的有3例；術(shù)后引起或加重感染者2例；術(shù)中麻醉效果欠佳產(chǎn)生疼痛感者5例（采用了第二次安放浸有表面麻醉劑的綿卷子）。而采取經(jīng)口腔途徑穿刺法的55例患者中，均未出現(xiàn)上述問題及副作用。

二、討論

傳統(tǒng)的經(jīng)下鼻道行上頜竇穿刺術(shù)，在臨床上已經(jīng)沿用幾十年，我們在實踐中發(fā)現(xiàn)它存在著許多的問題及副作用。通過臨床分析不難看出如下的一些問題：

（1）在禁忌癥方面，患者有急性鼻炎，單純性慢性鼻炎，肥厚性鼻炎，萎縮性鼻炎的病例，不宜或者是不便行經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺術(shù)；因為這個位置的穿刺操作，可能帶來的損傷和炎癥的擴散，一定程度上會影響這些鼻病；但是臨床上，凡有上頜竇病變的患者，多數(shù)同時患有上述疾病，這樣就大大的降低了經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺術(shù)的臨床實用價值；

（2）這個手術(shù)途徑的麻醉，目前多數(shù)醫(yī)院均采用表面麻醉的方法，而表面麻醉操作出現(xiàn)效果的時間較長，麻醉效果欠佳的機會也比較多；由于手術(shù)中的疼痛不適感，不利于醫(yī)生手術(shù)操作及病員的耐受與配合，還可能因此帶來或加重創(chuàng)傷；

（3）經(jīng)下鼻道穿刺上頜竇的手術(shù)，由于手術(shù)野在鼻腔內(nèi)，視野窄小，不易觀察，手術(shù)時需要較多的特殊醫(yī)療器具配合，手術(shù)野的暴露也比較差，操作不方便，不如經(jīng)口腔穿刺直觀，對手術(shù)操作者的要求較高，一般需要有經(jīng)驗的高年資?？漆t(yī)生施術(shù)，不利于普及推廣；

（4）經(jīng)下鼻道穿刺上頜竇的手術(shù)容易導致?lián)p傷，由于特殊而較復雜的解剖結(jié)構(gòu)，施行經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺時，穿刺針與下鼻道的骨壁約成45度的角度，這樣當穿刺時，穿刺針容易在骨面上滑動錯位，既影響穿刺成功；穿刺針滑動，還可能刺傷范圍更寬的鼻黏膜組織，甚至損傷鼻淚管的開口，引起較多的出血，帶來新的感染，加重病情，進而影響鼻腔的正常生理功能。在穿刺時，如果手術(shù)者用力過大，還有可能穿通上頜竇之上壁，損傷眶下神經(jīng)和血管，引起眶內(nèi)和下眼瞼的氣腫、血腫和炎癥，出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥。

在手術(shù)的難易和成功率方面，我們認為，只要把握好下頜竇腔的解剖特點，經(jīng)口腔途徑下頜竇穿刺術(shù)成功不難。從局部解剖學來看，上頜竇上壁為眶底，與眼眶以此壁相隔；此處骨壁很??；中部有由后向前穿過的眶下管，管內(nèi)有眶下神經(jīng)和血管。前壁下部有犬齒窩，這里是上頜竇前壁骨質(zhì)最薄的部分；其上緣有眶下孔，眶下神經(jīng)和血管由此孔引出；眶下孔的下緣則位于上頜骨的犬齒嵴稍上方。

經(jīng)口腔途徑行上頜竇穿刺術(shù)，準確地選好穿刺孔的位置非常重要。如果位置太高，可能損傷眶下神經(jīng)和血管；而位置過低，則可能損傷進入牙齒根尖孔的神經(jīng)和血管，我們在實踐中體會到，穿刺點位置選擇在上頜第一雙尖牙遠中面和犬齒窩骨面的交線上最為理想，這里上頜竇壁骨質(zhì)薄，穿刺的阻力也最小，容易成功也很安全。

總之，我們認為經(jīng)口腔途徑上頜竇穿刺術(shù)，比經(jīng)下鼻道途徑手術(shù)，手術(shù)的禁忌癥少，手術(shù)野暴露更直觀清楚，不需要額鏡、窺鼻鏡等特殊器械，手術(shù)并發(fā)癥副作用少，安全性更高，更容易掌握并適合在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣使用。

作者簡介：

王彬，男，成都市人，醫(yī)學學士，臨床醫(yī)學實驗師，研究方向：五官科。