傅君 吳偉芳

摘要：目的? 探討連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）應用于危重急性腎損傷對患者腎功能及病死率的影響。方法? 回顧性分析2016年1月～2018年12月我院102例危重急性腎損傷患者的臨床資料，根據患者所采取的治療方式分成觀察組60例和對照組42例。觀察組采取原發(fā)病對癥治療及CRRT治療，對照組接受原發(fā)病對癥治療。比較兩組患者治療1周后腎功能指標[血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）]變化及住院病死率。結果? 治療1周后，兩組Scr、BUN水平均較治療前降低，觀察組Scr和BUN分別為（173.35±43.18）μmol/L和（13.12±4.06）mmol/L，低于對照組的（221.73±60.56）μmol/L和（16.71±4.17）mmol/L，差異具有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者28 d住院病死率低于對照組（31.67% vs 57.14%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? CRRT治療可以更有效地改善急性腎損傷患者的腎功能，并顯著降低患者住院病死率。

關鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療;急性腎損傷;腎功能;病死率

Abstract：Objective? To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on the renal function and mortality of patients with critical acute kidney injury. Methods? The clinical data of 102 patients with critically acute renal injury in our hospital from January 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the treatment methods， 60 patients in the observation group and 42 patients in the control group were divided. The observation group was treated with symptomatic treatment of primary disease and CRRT， and the control group received symptomatic treatment of primary disease. The renal function indexes [severe serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）] and hospital mortality were compared between the two groups after 1 week of treatment. Results? After 1 week of treatment， the Scr and BUN levels in the two groups were lower than those before treatment. The Scr and BUN in the observation group were （173.35±43.18） μmol/L and （13.12±4.06） mmol/L， respectively， which was lower than that of the control group （221.73±60.56） μmol/L and （16.71±4.17） mmol/L， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital mortality rate of the observation group was lower than that of the control group at 28 d （31.67% vs 57.14%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? CRRT can more effectively improve renal function in patients with acute kidney injury and significantly reduce hospital mortality.

Key words：Continuous renal replacement therapy;Acute kidney injury;Renal function;Mortality

急性腎損傷（acute kindey injury，AKI）又稱為急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），是指患者在1～7 d內持續(xù)的腎功能下降的疾病，屬于臨床上比較常見的臨床綜合征，其死亡率極高，對患者生命威脅極大[1]。相關研究稱[2]，30.0%左右的重癥監(jiān)護病房患者由于嚴重外傷、大型手術、疾病感染以及休克等各種原因，常常會發(fā)生急性腎損傷，或者合并多器官功能綜合征。目前臨床上治療急性腎損傷的方法包括對癥支持治療、腎臟替代治療，均在臨床上均取得一定治療成效[3]。其中連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）由于能夠為患者提供良好的心血管耐受性，對患者血漿滲透壓的影響較小，還能較好進行代謝控制，且能有效地調節(jié)患者酸堿失衡狀態(tài)和電解質紊亂的現象，在急性腎損傷的臨床治療上具有較大的應用價值[4]。因此，本研究將討論CRRT治療應用于危重急性腎損傷對患者腎功能及病死率的影響，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年6月浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院102例危重急性腎損傷患者的臨床資料，根據治療方式分為觀察組（n=60）和對照組（n=42）。觀察組中，男性41例，女性19例;年齡32～80歲，平均年齡（58.53±10.82）歲;急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（17.31±9.23）分;其中有28例患者發(fā)生膿毒癥，15例進行過腹部手術。對照組中，男性28例，女性14例;年齡34～78歲，平均年齡（58.61±10.72）歲;APACHEⅡ評分為（17.52±9.11）分;其中有21例患者發(fā)生膿毒癥，10例進行過腹部手術。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①符合急性腎損傷的診斷標準[5];②患者48 h內肌酐（Scr）增加超過26.5 μmol/L，或者患者在納入研究前7 d內Scr增加超過基線值的1.5倍，或者患者尿量減少在0.5 ml/（kg·h）以下，持續(xù)超過6 h。

1.2.2排除標準? ①既往患有慢性腎功能障礙等腎臟疾病史者;②終末期腎臟疾病者;③納入本研究前已接受腎臟替代治療的患者;④已行規(guī)律透析治療者;⑤臨床資料不齊全者。

1.3方法

1.3.1對照組? 僅接受原發(fā)病對癥治療，護腎、保肝、補液等常規(guī)治療，接受間歇性血液透析治療。

1.3.2觀察組? 在對照組治療的基礎上接受CRRT治療，治療模式采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，選擇患者右頸內靜脈建立血管通路，并留置雙腔深靜脈埋管，按照12～24 h/d的頻率進行治療，置換液按改良Prot配方及患者血液化驗情況重新調整，治療采用前稀釋法，前稀釋1500 ml/L，后稀釋500 ml/L，劑量為35～45 ml/（kg·h），置換液總量在30～48 L，血流量150～300 ml/min，根據患者血流動力學指標，調整患者超濾在2～4 L/d;血路采取肝素進行抗凝，其中有出血傾向者采用低分子肝素（賽諾菲北京制藥有限公司，國藥準字J20150060），有嚴重出傾向者采用無肝素治療;初始給予患者1600 U，而后按250～1000 U/h逐量增加普通肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021209）?；颊呓汣VVH模式治療3 d 后，均改成間隔性CVVH治療，3次/周。

當患者尿量達到400～500 ml以上時，逐步縮短患者治療時間，過程中注意防止患者出現電解質紊亂，并定期監(jiān)測血尿氮（BUN）和Scr，直至患者進入多尿期后，完全撤機。

1.4觀察指標? ①比較兩組治療前、治療1周后Scr、BUN水平變化。②比較兩組28 d住院病死率。

1.5統計學方法? 采用SPSS 17.0對所有數據進行統計學分析處理，計量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗;計數資料用（%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后腎功能比較? 治療前，兩組患者Scr、BUN水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者Scr、BUN水平均較治療前降低，其中觀察組Scr、BUN水平低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者住院期間病死率比較? 觀察組患者住院病死率為31.67%（19/60），低于對照組的57.14%（24/42），差異具有統計學意義（？字2=6.580，P<0.05）。

3討論

急性腎損傷是重癥監(jiān)護室患者最常見的一種并發(fā)癥，患者在臨床上主要表現為Scr水平升高、腎小球濾過率降低[6]。急性腎損傷的發(fā)病原因多種多樣，嚴重時可引起患者死亡，其在重癥監(jiān)護室病房內的發(fā)病率高達50.0%，患者住院病死率維持在44.0%～64.0%[7]。傳統治療急性腎損傷的方式主要為間歇性血液透析治療，但其在臨床實際應用中存在一定局限。隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展與進步，腎臟替代治療成為急性腎損傷臨床治療的首選[8]。

腎臟替代治療是利用對流與吸附模式對患者體內的炎性介質進行清除與吸附的治療辦法，在臨床上應用日益廣泛[8]。其中CRRT治療由于具有緩慢、持續(xù)的優(yōu)點，在控制患者循環(huán)容量、維持患者血流動力學穩(wěn)定以及代謝等方面起到十分重要的作用，還能及時消除患者體內炎性介質，被逐漸廣泛地應用于危重急性腎損傷的臨床治療[9]。

Scr為人體肌肉代謝產物，是一種小分子物質，能通過腎小球濾過，并隨著尿液全部排出體外而不會受到患者尿液量的影響，為急性腎損傷診斷與分級的依據，與患者腎功能變換息息相關[10]。BUN是血漿中除蛋白質外的另一種含氮化合物，同樣能夠通過腎小球濾過，并隨尿液排出體外，當患腎功能不全時，其在人體內的水平會升高，故而常作為臨床上判斷腎小球濾過功能的指標[11]。本研究結果顯示，與僅接受常規(guī)治療的患者相比，接受CRRT治療患者的Scr、BUN水平及住院病死率均更低，說明CRRT治療可以更有效地改善危重急性腎損傷患者腎功能、降低患者住院病死率。這可能是因為CRRT治療能夠持續(xù)的時間較長，并且單位時間內用藥的劑量明顯較小，對患者血流動力學的影響小，還能夠通過吸附、超濾等作用將患者身體內的炎性介質、毒性代謝產物、患者體內多于的水等慢慢地清除，減輕了患者心臟負擔，降低患者心血管事件的按發(fā)生率，從而在一定程度上降低了患者病死率[10，12]。

綜上所述，CRRT治療可以更有效地改善急性腎損傷患者的腎功能，并顯著降低患者住院病死率，在危重急性腎損傷患者中的應用價值高。

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收稿日期：2019-5-28;修回日期：2019-6-17

編輯/王海靜