馬雄雄, 王東艷, 王理論

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 1.眼科; 2.東關(guān)心腦血管病區(qū)心臟中心, 陜西 延安, 716000)

糖皮質(zhì)激素具有降低炎癥血管通透性的作用，能促進毛細血管選擇性通透能力恢復(fù)，故糖皮質(zhì)激素眼膏及滴眼藥已被作為內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后常規(guī)用藥[1]。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的眼壓升高效應(yīng)與其抗炎作用呈正比，隨著糖皮質(zhì)激素局部用藥劑量的增大，抗炎效果顯著增強，眼壓顯著增高，可引起激素性高眼壓，甚至導(dǎo)致激素性青光眼，嚴重影響患者預(yù)后[2]。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，不同人群應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的眼壓反應(yīng)不同，遺傳因素、基礎(chǔ)疾病等均能影響激素性高眼壓的發(fā)生。白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素致高眼壓事件在臨床時有發(fā)生，可使患者術(shù)后視覺功能難以恢復(fù)[4]。本研究回顧性分析792例(792眼)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療患者的臨床資料，評估影響激素性高眼壓發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月—2018年10月本院792例(792眼)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療患者的臨床資料。納入標準: 符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組制定的白內(nèi)障診斷標準[5]者; 擇期行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療者; 單眼患病者; 術(shù)后常規(guī)使用局部糖皮質(zhì)激素滴眼液或眼膏治療者; 年齡≥18歲者; 臨床資料完整者。排除標準: 嚴重角膜失代償者; 妊娠或哺乳期女性; 伴嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者; 術(shù)前1周使用類固醇激素或甾體抗炎藥治療者。792例患者中，男386例，女406例; 年齡43～79歲，平均(65.11±10.06)歲。

1.2 方法

根據(jù)以下條件判斷患者是否發(fā)生激素性高眼壓: ① 術(shù)前眼壓<21 mmHg, 使用糖皮質(zhì)激素后眼壓≥21 mmHg; ② 停用糖皮質(zhì)激素后眼壓恢復(fù)正常，或眼壓需使用降眼壓藥物或濾過手術(shù)才能控制; ③ 房角開放。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的單因素分析

792例患者出現(xiàn)激素性高眼壓者29例(3.66%), 納入激素性高眼壓組; 未出現(xiàn)激素性高眼壓者763例(96.34%), 納入非激素性高眼壓組。2組性別、白內(nèi)障晶體核分級、高血壓、術(shù)前合并青光眼情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 激素性高眼壓組年齡顯著小于非激素性高眼壓組(P<0.01), 高度近視、糖尿病、術(shù)前合并色素膜炎、術(shù)前合并眼外傷及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著高于非激素性高眼壓組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的單因素分析

術(shù)前合并青光眼情況的比較，采用Fisher精確檢驗。

2.2 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的多因素分析

將影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的單因素代入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，高齡是其獨立保護因素(P<0.05), 而高度近視、糖尿病、術(shù)前合并色素膜炎、術(shù)前合并眼外傷及術(shù)中并發(fā)癥是其獨立危險因素(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的多因素分析

3 討 論

糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶釋放，使黏多糖在房角堆積，引起小梁網(wǎng)水腫，房水流出障礙，最終誘發(fā)高眼壓[6]。另有研究[7]提出吞噬細胞學(xué)說，糖皮質(zhì)激素通過抑制小梁網(wǎng)內(nèi)皮細胞吞噬功能，導(dǎo)致房水中碎屑物質(zhì)沉積于小梁，影響房水循環(huán)，造成高眼壓。雖然學(xué)術(shù)界就激素性高眼壓的發(fā)病機制提出多種理論，但其確切的發(fā)病機制尚未闡明[8]。本研究就白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的影響因素展開分析，以評估白內(nèi)障術(shù)后糖皮質(zhì)激素的安全使用方案，使白內(nèi)障患者術(shù)后恢復(fù)情況得到改善。

本研究結(jié)果顯示, 792例白內(nèi)障術(shù)后患者出現(xiàn)激素性高眼壓者占比3.66%, 低于李杰等[9]報道的8.5%, 考慮與術(shù)式不同有關(guān)。另外，激素性高眼壓組患者的年齡小于非激素性高眼壓組，而高齡是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的獨立保護因素，與紀康康等[10]研究結(jié)果一致。分析其原因，可能與高齡白內(nèi)障患者對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性較年齡小者輕有關(guān)[11]。激素性高眼壓組高度近視率高于非激素性高眼壓組，高度近視是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的獨立危險因素。究其原因，可能與高度近視者黏多糖代謝異常，使糖皮質(zhì)激素引起的黏多糖堆積現(xiàn)象更為嚴重，導(dǎo)致高眼壓有關(guān)[12]。因此，臨床對于年齡較小及高度近視的白內(nèi)障患者，在術(shù)后應(yīng)控制糖皮質(zhì)激素的使用劑量，避免出現(xiàn)嚴重高眼壓事件。此外，激素性高眼壓組的糖尿病率高于非激素性高眼壓組，糖尿病是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的獨立危險因素，與相關(guān)報道[13-14]結(jié)果一致。推測該結(jié)果由以下3個因素共同作用引起: ① 糖尿病可造成前房角小梁網(wǎng)硬化，房水外流不暢，致眼壓升高[15]; ② 白內(nèi)障患者在高糖狀態(tài)下可引起晶狀體腫脹，使前房關(guān)閉，眼壓升高[16]; ③ 糖尿病患者多伴血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致眼內(nèi)局部血液灌注不足，影響毛細血管通透性，促使眼壓升高[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，激素性高眼壓組術(shù)前合并色素膜炎率、術(shù)前合并眼外傷率均高于非激素性高眼壓組，術(shù)前合并色素膜炎、術(shù)前合并眼外傷是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的獨立危險因素。這是由于色素膜炎引起的炎癥滲出物堵塞房角，而眼外傷則直接造成前房出血、晶體脫位及房角鈍挫傷，引起房水流通或排出受阻，導(dǎo)致患者術(shù)后更易發(fā)生高眼壓[18]。此外，激素性高眼壓組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高于非激素性高眼壓組，術(shù)中并發(fā)癥是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的獨立危險因素。分析原因，隨著白內(nèi)障術(shù)中并發(fā)癥的增多，手術(shù)時間可持續(xù)延長，手術(shù)創(chuàng)傷也會持續(xù)加重，術(shù)后睫狀體細胞水腫、分泌增加，分泌物堵塞房角現(xiàn)象也更為嚴重，故高眼壓發(fā)生風(fēng)險更高[19-20]。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后激素性高眼壓的發(fā)生與年齡、術(shù)前合并癥及術(shù)中并發(fā)癥等多種因素相關(guān)，臨床應(yīng)嚴格控制患者術(shù)后糖皮質(zhì)激素使用情況，以降低術(shù)后激素性高眼壓的發(fā)生率。