尚聰敏

(陜西省西安大興醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710016)

先兆流產(chǎn)是一種常見的妊娠期疾病，指孕婦妊娠不足28周時，出現(xiàn)陰道流血，無妊娠物排出，并伴有或不伴有陣發(fā)性下腹疼痛[1]。在中國，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病率可占全部妊娠的10%～18%[2], 延誤治療可能會引發(fā)繼發(fā)性不育、難免流產(chǎn)和貧血等并發(fā)癥，所以早期的診斷和治療尤為重要。目前臨床上針對先兆流產(chǎn)的治療手段以注射鹽酸利托君或口服地屈孕酮為主，鹽酸利托君主要是通過緩解子宮收縮來延長妊娠期，地屈孕酮主要針對由于內(nèi)源性孕酮不足而引起的先兆流產(chǎn)，但關(guān)于這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究尚較少見。本研究探討了鹽酸利托君聯(lián)合地屈孕酮對先兆流產(chǎn)患者的治療效果以及對激素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年10月在本院就診的120例先兆流產(chǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)先兆流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)[3]: 存在停經(jīng)現(xiàn)象和早孕反應(yīng); 陰道少量出血，并伴有腰酸脹痛或小腹疼痛; 子宮體軟，宮頸口未開，子宮增大的情況與孕周相符; 尿妊娠試驗陽性，胎兒發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并其他嚴(yán)重疾病患者; 對所用藥物有使用禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字法將入選患者分為A組、B組、C組，各40例。A組患者年齡20～38歲，平均(29.40±6.50)歲; 孕周20～25周，平均(22.30±2.10)周; 孕次0～3次，平均(1.30±0.50)次。B組患者年齡20～38歲，平均(29.1±4.8)歲; 孕周21～26周，平均(23.50±2.50)周; 孕次0～3次，平均(1.20±0.30)次。C組患者年齡21～36歲，平均(29.60±5.10)歲; 孕周21～25周，平均(24.00±2.30)周; 孕次0～4次，平均(1.50±0.60)次。3組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)患者知情并允許后進(jìn)行，并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

治療前，所有患者臥床休息，并進(jìn)行口服葉酸及維生素E等常規(guī)治療。A組患者注射鹽酸利托君(信東生技股份有限公司, HC20080024)100 mg加入5%葡萄糖500 mL, 糖尿病患者可用0.9%氯化鈉溶液稀釋。開始時約0.05 mg/min, 每10 min增加0.05 mg/min, 直至宮縮得到抑制，通常保持在0.15～0.35 mg/min。待宮縮停止后，繼續(xù)輸注12～18 h, 停藥前30 min改口服利托君(安寶，信東生技股份有限公司，產(chǎn)品批號6HH0829), 最初24 h內(nèi)每2 h服10 mg, 以后每隔4～6 h服10～20 mg, 服用時間由醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。B組患者服用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V., 產(chǎn)品批號351802)進(jìn)行保胎，起始劑量為1次口服6片地屈孕酮片，隨后每8 h服1片，至癥狀消失。C組患者采用鹽酸利托君聯(lián)合地屈孕酮治療。3組的治療時間均為3周。

1.3 觀察指標(biāo)

測定3組治療前后血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)以及雌二醇(E2)的水平; 統(tǒng)計3組3周后胎兒存活情況及用藥期間不良反應(yīng)(惡心、頭暈、頭痛、乏力、瘙癢和硬結(jié)等)發(fā)生情況，計算保胎成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 孕婦激素水平變化情況

治療前, 3組患者的β- HCG、P、E2水平均無顯著差異(P>0.05); 治療后，3組患者的激素水平均較治療前顯著升高(P<0.05), 且C組激素水平顯著高于A組、B組(P<0.05)。見表1。

2.2 治療結(jié)局

治療后跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示, A組的保胎成功率為67.50%(27/40), B組為62.50%(25/40), C組為95.00%(38/40)。C組的保胎成功率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

3組在用藥期間均有少數(shù)孕婦出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，經(jīng)過休息后有所緩解。A組的不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%, B組為17.50%, C組為20.00%, 3組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 見表2。

3 討 論

先兆流產(chǎn)是一種常見的妊娠并發(fā)癥，引發(fā)原因主要有染色體異常和母體因素，其中母體因素中的內(nèi)分泌異常如黃體功能不全是最主要的原因。黃體功能不全是指卵巢排卵后未完全形成黃體，致孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜不能及時轉(zhuǎn)化，進(jìn)而不利于受精卵著床，最終導(dǎo)致流產(chǎn)[4]。HCG是人體胎盤絨毛組織合成的一種糖蛋白，可以維持早期妊娠黃體的生長，刺激黃體產(chǎn)生雌激素直至完全被胎盤取代。當(dāng)HCG水平不再升高或者升高速度變慢時，孕婦極易出現(xiàn)流產(chǎn)[5]。孕期血清P的水平隨著孕周的延長而逐漸升高。一定水平的P可以使胚胎免受母體排斥，還可以松弛子宮肌纖維，減緩子宮收縮。當(dāng)P分泌不足時，將會引發(fā)先兆流產(chǎn)。孕婦的血清E2水平隨著孕周的延長逐步升高[6]。相關(guān)研究[7]表明，對血清HCG、P、E2水平進(jìn)行檢測，可以有效預(yù)防先兆流產(chǎn)。

表1 3組激素水平比較

β-HCG: β-人絨毛膜促性腺激素; P: 孕酮; E2: 雌二醇。與治療前比較, *P<0.05; 與C組比較, #P<0.05。

表2 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

目前，先兆流產(chǎn)的治療方案以延長孕周、促進(jìn)胎兒肺成熟以及降低胎兒病死率為基本原則，其中抑制子宮收縮已被證實可推遲分娩時間，改善先兆早產(chǎn)結(jié)局。鹽酸利托君是目前常用的緩解宮縮的藥物之一，其有效成分是鹽酸羥芐羥麻黃堿，作用機(jī)制主要是抑制子宮平滑肌收縮頻率和強(qiáng)度[8]。鹽酸利托君還能松弛血管平滑肌，使血管擴(kuò)張，改善子宮內(nèi)的供氧環(huán)境，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，提高新生兒的存活率。研究[9]顯示，利托君治療先兆早產(chǎn)起效快，能有效延長妊娠時間，增加新生兒體質(zhì)量，使新生兒呼吸窘迫發(fā)生率降低，是一種有效的保胎藥。地屈孕酮是一種從薯類植物中萃取的天然孕激素，與內(nèi)源性激素結(jié)構(gòu)十分相似，可在改善胎盤血液循環(huán)的同時抑制子宮收縮[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后3組患者的β- HCG、P、E2水平均較治療前顯著提高(P<0.05), 有研究[11-12]利用地屈孕酮和鹽酸利托君單獨(dú)治療先兆早產(chǎn)，結(jié)果也顯示HCG、P和E2的含量均有提高。3組在治療過程中均有少量患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要有惡心、乏力、瘙癢和硬節(jié)，但未出現(xiàn)頭痛和頭暈等癥狀[13]。C組治療后保胎成功率高達(dá)95.00%, 顯著高于A組、B組(P<0.05)。由此表明，在不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)?shù)那疤嵯拢瑑煞N藥物聯(lián)合使用具有更高的保胎成功率。本研究中, 3組中均有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，這可能與使用劑量有關(guān)，而不同患者的耐受性也不相同，還需進(jìn)一步展開研究。

以往采用孕婦血清P濃度評估流產(chǎn)情況的研究間存在較大差異。有研究[14]提示，血清P濃度低于15 ng/mL時，其在流產(chǎn)的預(yù)兆中具有較高的敏感性和特異性; 也有研究[15]指出，血清P濃度為13.90～37.04 ng/mL時，孕婦可正常妊娠。還有研究[16]對比流產(chǎn)組與繼續(xù)妊娠組平均血清P濃度發(fā)現(xiàn)，具有先兆流產(chǎn)癥狀的孕婦其血清P濃度(23.3±12.0)ng/mL, 顯著低于繼續(xù)妊娠組孕婦血清P濃度(89.7±33.2)ng/mL, ROC曲線結(jié)果證實, P物質(zhì)預(yù)測繼續(xù)妊娠的最佳濃度為32.7 ng/mL。分析原因，可能在于不同研究者采用的P濃度測定方法不一致。但總體研究結(jié)果表明, P表達(dá)水平越低，則孕婦流產(chǎn)的風(fēng)險相應(yīng)越高。上述諸多研究也證實, P水平可作為預(yù)測妊娠結(jié)局的良好指標(biāo)，即P水平下降，通常預(yù)示著孕婦有較高的流產(chǎn)風(fēng)險[17]。但孕婦妊娠期

間激素水平波動較大，故檢測激素水平預(yù)測先兆流產(chǎn)的作用還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，鹽酸利托君聯(lián)合地屈孕酮應(yīng)用于先兆流產(chǎn)患者，可顯著提升其治療期間的β- HCG、P、E2水平，效果優(yōu)于單獨(dú)用藥，保胎效果佳。