戴 春, 譚 明, 于永進

(江蘇省揚中市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 揚中, 212200)

腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)治療技術(shù)是一種具有較好美觀性的微創(chuàng)治療方法[1], 但手術(shù)操作難度比較大，極易導致患者出現(xiàn)腹腔感染和臟器穿孔等并發(fā)癥，再加上腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)治療技術(shù)還不太成熟，因此無法廣泛應用于臨床治療中。經(jīng)單孔腹腔鏡切除手術(shù)治療不僅能夠滿足無瘢痕要求，還能夠提升手術(shù)部位的美觀效果，顯著降低手術(shù)操作風險和難度，因而被廣泛應用到臨床治療中[2]。本研究選取本院收治的膽囊結(jié)石患者作為研究對象，探討經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月—2019年6月收治的60例行膽囊切除術(shù)的患者，隨機分為對照組與研究組，各30例。對照組男16例，女14例，年齡23～76歲，平均(45.3±2.6)歲; 研究組男18例，女12例，年齡24～78歲，平均(46.7±2.3)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呔谌楹筮M行手術(shù)，本組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療和氣管內(nèi)插管麻醉處理?；颊卟扇⊙雠P位，左傾18 °左右，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力保持在12 mmHg左右，在右肋緣下、劍突下與臍上置入彈簧鉗、電鉤和腹腔鏡。腹腔鏡入腹后探查腹腔情況，若腹腔粘連，則需要使用電凝溝進行切斷分離處理，通過拉、撥和推等方式分離疏松粘連組織，使膽囊得以充分暴露。解剖操作重點在于辨認膽囊壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等[3]。手術(shù)操作人員需要使用彈簧鉗將膽囊壺腹鉗住后應用電鉤進行分離解剖處理。首先，對膽囊前三角區(qū)進行解剖，以保證膽總管與肝總管充分暴露，之后對膽囊后三角進行解剖，以此確定膽總管和肝總管位置。將膽囊管與膽囊動脈分離后，使用生物夾進行夾閉與切斷處理。

研究組給予經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊咴谌橄率中g(shù)，選取臍部做一弧形切口，長度3～4 cm, 切開皮膚、皮下組織和筋膜，直至腹腔，置入多孔套管針，并且連接氣腹裝置。置入腹腔鏡鏡頭(5 mm), 使用5 mm分離鉗和抓持鉗，將旋轉(zhuǎn)功能且?guī)в嘘P節(jié)的分離鉗置入到腹腔鏡內(nèi)，旋轉(zhuǎn)形成曲柄狀，便于后續(xù)操作[4]。將腹腔鏡置入探查后，通過抓持鉗將膽囊壺腹提起，進行膽囊三角區(qū)解剖，并且游離膽囊管和膽囊動脈，將膽囊管與膽囊動脈夾閉后，進行結(jié)扎切斷處理[5]。使用加長電凝鉤自膽囊床剝離膽囊后從臍部切口將膽囊取出。

1.3 觀察指標

觀察和記錄2組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸胃功能恢復時間、鎮(zhèn)痛情況。記錄2組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的情況及術(shù)中出血量。統(tǒng)計2組患者治療后視覺模擬評分量表(VAS)評分, 10分為極度疼痛, 0分為無疼痛感。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理和分析所有患者的數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用百分比表示，計量資料行t檢驗，采用均數(shù)±標準差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)指標比較

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、腸胃功能恢復時間顯著優(yōu)于對照組，手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用情況比較

干預后，對照組有3例患者使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛率為10.0%; 研究組有1例患者使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛率為3.3%。2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛率有顯著差異(P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后切口美觀評分和疼痛評分比較

研究組切口美觀評分和疼痛評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后切口美觀評分和疼痛評分比較 分

VAS: 視覺模擬評分量表。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

經(jīng)單臍切口手術(shù)治療最早出現(xiàn)于20世紀90年代，國外學者應用該項手術(shù)成功實施單路腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[6]。相比于三孔法手術(shù)治療，這種新型手術(shù)治療方法的優(yōu)勢主要有: ① 術(shù)后臍部瘢痕隱匿性高，能夠?qū)崿F(xiàn)腹壁無瘢痕效果。② 顯著降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，待至麻醉清醒后能夠下床活動，患者術(shù)后疼痛感較弱，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物使用量。③ 縮短住院時間，減少患者治療費用[7]。然而，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期應用的成熟度比較低，且操作難度比較大，會延長手術(shù)治療時間。由于腹壁部位比較薄弱，且具有較強的延展性，當患者結(jié)石體積比較大時，會顯著縮短膽囊取出時間[8-9]。

與三孔腹腔鏡手術(shù)治療方法比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)只需要做1個穿刺孔即可，且術(shù)后不需要放置引流管和胃管，能夠顯著降低患者術(shù)后感染率，還能夠減輕術(shù)后不適感。這種手術(shù)治療方法不會對患者造成較大損傷，并且能夠降低由于穿刺所導致的腸管損傷、感染、切口疝和神經(jīng)癥狀等相關并發(fā)癥。目前，患者對手術(shù)治療的美觀性要求不斷提升，應用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，能夠減少肋緣下與劍突下穿刺孔，且由于臍部位本身就存在瘢痕，屬于自然孔道，可以隱藏手術(shù)切口，減少瘢痕。本研究術(shù)后隨訪顯示，患者無顯著不適感，只有部分患者肩部不適，給予布洛芬藥物鎮(zhèn)痛治療。有研究比較分析了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛，結(jié)果顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛感顯著較低。需要注意的是，臨床上關于疼痛量表的評價方式還存在較大爭議，有學者認為疼痛評價量表缺乏循證醫(yī)學支持，因此還需要大量研究證實經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛感情況。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在單孔操作條件下會增加操作難度，因此需要注意以下幾點: ① 治療器械的三角形排列方式便于組織牽拉以充分暴露手術(shù)區(qū)域，已成為傳統(tǒng)手術(shù)治療的原則[10-11]。本研究手術(shù)治療中，研究組患者使用的關節(jié)可彎曲的分離鉗能夠建立三角區(qū)，降低手術(shù)操作難度，提升手術(shù)治療舒適度。② 腹腔鏡處于平行視野區(qū)域內(nèi)，并且呈現(xiàn)出直角形態(tài)，在操作角度下無法有效辨認器械尖端，增加了手術(shù)操作人員對深度和距離的判斷[12-13]。所以，手術(shù)治療期間需要應用可彎曲操作器械，由于手術(shù)距離和空間比較小，加之手術(shù)器械比較集中于臍部穿孔，且平行進出方式會導致腹腔鏡手術(shù)器械為直線顯示情況，因此喪失手術(shù)治療的立體感和空間感。尤其是在應用腹腔鏡器械時，會出現(xiàn)直線視野問題，降低操作精準度。③ 肥胖患者由于腹壁脂肪組織比較厚，影響了器械和操作孔的自由度，也增加了手術(shù)操作難度[14-16]。同時，手術(shù)治療患者實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對手術(shù)操作人員的要求也比較高。④ 目前手術(shù)治療所應用的腹腔鏡鏡頭的直徑、角度和彎曲度選擇性比較高，然而實際應用時極易受到器械、角度和光源影響，無法滿足手術(shù)照明度要求。因此，在給予患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)治療時，必須注重病例選擇的合理性[17-20]。首先，患者應當滿足傳統(tǒng)手術(shù)治療的適應證，且近期無急性炎癥出現(xiàn)；其次，患者無上腹部手術(shù)史，手術(shù)區(qū)域無組織粘連情況; 再次，術(shù)前檢查無膽管結(jié)石征象。

本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、腸胃功能恢復時間顯著優(yōu)于對照組，說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石患者中的應用價值較高。總之，與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，給予膽囊結(jié)石患者臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減少術(shù)后疼痛，操作安全性和滿意度高。