文 雯, 周寒鷹, 孟 彬, 李 萍, 潘 丹, 王 瑞

(西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心, 陜西 西安, 710003)

近年來，人類輔生技術(shù)(ART)逐漸完善，冷凍胚胎移植(FET)已廣泛應(yīng)用于臨床，其可有效預(yù)防體外受精-胚胎移植(IVF-ET)并發(fā)癥發(fā)生(如卵巢過度刺激綜合征)，或擬行植入前遺傳學(xué)檢測(PGT-A)、新鮮周期內(nèi)膜異?；騼?nèi)膜暴露于過高的雌激素水平而影響容受性并需要冷凍移植者，能提高患者的累積妊娠率，減輕患者精神負擔[1]。目前常用的FET內(nèi)膜準備方案有3種，即自然周期方案(NC-ET)、改良自然周期方案(mNC-ET)、人工周期內(nèi)膜準備方案(HRT), 其中HRT又包含2種，即人工周期內(nèi)膜準備方案、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯(lián)合HRT方案(GnRH-a-HRT方案)[2]。各種內(nèi)膜準備方案均有各自的優(yōu)勢，但關(guān)于使用何種內(nèi)膜準備方案能夠提高患者FET妊娠率尚無定論[3]。保證子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性以及改善子宮內(nèi)膜容受性是提高凍卵胚胎移植妊娠率的關(guān)鍵。HRT方案以及自然周期(NC)方案是目前臨床較為常用的2種方案。自然周期方案模擬生理周期，更接近自然妊娠狀態(tài)，不需要后續(xù)的黃體支持，但需要患者反復(fù)就診以監(jiān)測排卵次數(shù)，增加了治療費用; HRT方案則增加了患者雌孕激素藥物的使用，且后期需要黃體支持，并有增加宮外孕的風險[4]。女性高齡患者FET內(nèi)膜準備的最佳方案目前尚存爭議。本研究比較凍融卵裂期胚胎移植自然周期方案、HRT方案及GnRH-a-HRT方案在高齡患者胚胎移植中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年7月本院行凍融卵裂期胚胎移植的高齡患者共2 599個周期。按照子宮內(nèi)膜準備方案分為自然周期卵裂胚移植組(NC組, 351個周期), HRT組(1 552個周期)以及GnRH-a-HRT組(696個周期)。納入標準: ① 女方年齡為35歲及以上; ② 移植胚胎的時期均是卵裂期(D3)的凍融胚胎; ③ 不孕患者夫婦的染色體均正常。排除標準: ① 排除高血壓合并其他重要臟器功能障礙的患者(心臟、肝臟、脾臟、腎臟等); ② 排除其他慢性疾病患者(如糖尿病等); ③ 排除認知障礙的患者; ④ 排除嚴重的子宮畸形、內(nèi)膜病變、宮腔粘連患者; ⑤ 排除因各種原因而取消移植的患者。NC組患者年齡35～44歲，平均(39.23±3.32)歲，不孕時間1～26年，平均(4.49±9.00)年; HRT組患者年齡35～54歲，平均(39.28±3.50)歲，不孕時間1～23年，平均(4.75±0.50)年; GnRH-a-FET組患者年齡35～53歲，平均(39.31±5.50)歲，不孕時間1～15年，平均(4.69±1.09)年。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

凍融胚胎方法及指標: 促排卵、取卵、體外人工受孕(IVF)以及胚胎的培養(yǎng)均按照常規(guī)方法進行，對取卵后72 h的胚胎進行觀察，并評估胚胎質(zhì)量。細胞碎片≤10%, 細胞數(shù)目為6～10個，細胞均勻的評為I級胚胎; 細胞碎片>10%～25%, 細胞數(shù)目為6～10個，細胞部分不均的為II級胚胎; 細胞碎片>25%～50%, 細胞數(shù)目為4～10個，細胞不均勻數(shù)目小于1/2的為Ⅲ級胚胎。細胞移植后，剩余胚胎進行冷凍保存，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級細胞，采用半封閉式載體，行快速冷凍/解凍的方法[4]。

NC組患者為既往月經(jīng)正常者，有正常排卵的情況，應(yīng)根據(jù)患者的月經(jīng)情況安排首次B超檢查以監(jiān)測卵泡時間，直至優(yōu)勢卵泡消失，或人絨毛膜促性腺激素(hCG)后36 h消失，于當時給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，并在3 d后行FET。采用肌注黃體酮注射液(40 mg, 2次/d)進行黃體支持。

HRT組患者既往月經(jīng)不規(guī)律，監(jiān)測卵泡有困難或有排卵障礙。準備內(nèi)膜，采用雌激素遞增法，月經(jīng)第3～5天起口服戊酸雌二醇(補佳樂)藥片4～12 mg/d, 用藥1周后根據(jù)B超監(jiān)測結(jié)果進行用藥量調(diào)整, 12～14 d后停止用藥。B超檢查于子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時進行，在原本的藥量基礎(chǔ)下加用黃體酮注射液, 3 d后行FET。采用維持戊酸雌二醇原量，并加用黃體酮注射液60 mg進行黃體支持, 1次/d。

GnRH-a-FET組患者既往月經(jīng)不規(guī)律，監(jiān)測卵泡有困難或有排卵障礙。月經(jīng)第3～5天起B(yǎng)超檢測無大于4 cm非贅生性卵巢囊腫的患者，給予GnRH-a 3.75 mg, 30 d后進行HRT內(nèi)膜準備，方法同HRT。

1.3 觀察指標

在胚胎移植后的14 d監(jiān)測hCG，血hCG含量>50 IU/L為生化妊娠，于28 d后B超檢查見宮內(nèi)妊娠囊為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%; 多胎率=雙胎及以上妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%; 早期流產(chǎn)率=孕周≤12周流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%, 晚期早產(chǎn)率=孕周12～28周流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%; 活產(chǎn)率=有活產(chǎn)嬰兒出生的分娩次數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

3組周期數(shù)、年齡、不孕類型分布、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。3組臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、宮外孕率、多胎率、活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組妊娠結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

胚胎種植及妊娠的關(guān)鍵是子宮內(nèi)膜成熟與胚胎發(fā)育的同步性[6-7]。NC是實現(xiàn)胚胎與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育、提高妊娠率的最簡便方法。該方案中，處于發(fā)育期的卵泡生成內(nèi)源性的甾體激素是子宮內(nèi)膜內(nèi)分泌準備的環(huán)節(jié)，對排卵時間或內(nèi)源性的黃體生成素峰值(LH峰)進行監(jiān)測可確定ET時間。該過程與排卵后的胚胎著床最為接近，基本不需要應(yīng)用藥物，只要行超聲監(jiān)測對排卵時間進行確定，避免了藥物應(yīng)用可能存在的不良反應(yīng)，減少了治療費用，提高了患者依從性[8]。但該方案的排卵存在不確定性，可導(dǎo)致卵泡未破裂黃素化或者卵泡發(fā)育不良，周期取消率較高。

子宮內(nèi)膜在HRT周期中的準備是對外源性的孕激素(P)與雌激素(E)來實現(xiàn)的，子宮內(nèi)膜被外源性P轉(zhuǎn)化至分泌期的時間決定了何時進行胚胎解凍，因此其周期有統(tǒng)籌性，且周期取消率較低。但該方案在外源性E使用過程中，垂體完全抑制存在不確定性，因此可在周期中發(fā)生優(yōu)勢卵泡發(fā)育，誘導(dǎo)自發(fā)性LH峰的出現(xiàn)[9]。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn), HRT實施FET使用E時，約7%的卵泡出現(xiàn)募集，約5%則出現(xiàn)過早的卵泡黃素化，且外源性藥物的使用可增加患者痛苦及潛在不良反應(yīng)發(fā)生率，加重患者經(jīng)濟負擔。

HRT周期中，使用大劑量外源性E可導(dǎo)致高雌二醇(E2)狀態(tài)出現(xiàn)，臨床認為高水平的E2可使子宮內(nèi)膜性質(zhì)與開放種植窗時間發(fā)生變化[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)HRT組子宮內(nèi)膜厚度與NC組的差異不大。臨床中應(yīng)視患者具體情況進行子宮內(nèi)膜方案的細化準備，使患者能獲得理想的子宮內(nèi)膜厚度，提高其容受性，降低治療費用，使子宮內(nèi)膜與胚胎進行同步發(fā)育，提高患者的依從性，減輕經(jīng)濟壓力，得到較為滿意的妊娠結(jié)局[14-15]。

綜上所述，凍融卵裂胚移植自然周期方案與HRT方案在高齡患者胚胎移植中均可獲得較好的臨床成效，但本研究的樣本數(shù)量有限且是回顧性分析研究，仍有待進一步的前瞻性隨機對照研究進行證實。