濮菊芳, 史秀麗

(江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病科, 江蘇 蘇州, 215101)

急性腦梗死又名缺血性卒中，指因腦動脈粥樣硬化而導(dǎo)致血管閉塞、狹窄或者血栓，進(jìn)而引起腦部嚴(yán)重缺氧缺血、腦組織局部血流阻滯甚至部分組織軟化壞死，最終形成相應(yīng)神經(jīng)癥狀的一種腦血管疾病[1]。研究[2]提示，超過80%的急性期腦梗死患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，主要包括肢體痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位以及關(guān)節(jié)攣縮等。臨床工作中，通常以常規(guī)治療護(hù)理和肢體功能鍛煉方法來促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)。常規(guī)功能鍛煉宣教多采用口頭指導(dǎo)配合宣傳冊等紙質(zhì)資料的方法，形式單調(diào)內(nèi)容枯燥，患者不易理解，多無興趣，易半途而廢，導(dǎo)致鍛煉效果差[3-4]。近年來，隨著中醫(yī)技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用很廣泛，其中中醫(yī)定向透藥治療可通過定向推動作用促使藥物離子充分發(fā)揮活血化瘀、通經(jīng)疏絡(luò)等作用[5]。本科室于2018年12月參考第5版《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》自行拍攝肢體功能鍛煉視頻，并經(jīng)本科室醫(yī)生及康復(fù)科專家評議，具有較高的權(quán)威性、實(shí)用性、可操作性，視頻播放時配以清晰的講解、舒緩的音樂，自2019年1月起應(yīng)用于臨床。本研究對患者實(shí)施中醫(yī)定向透藥治療聯(lián)合視頻播放器示范肢體功能鍛煉，觀察其對缺血性腦卒中肢體功能障礙患者肢體功能康復(fù)的影響并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6—12月本院腦病科收治的腦卒中肢體功能障礙住院患者46例設(shè)為對照組, 2019年1—5月收治的46例腦卒中肢體功能障礙的患者設(shè)為觀察組。觀察組男24例，女22例；平均年齡(62.40±6.30)歲；平均病程(19.60±5.20)d; 肌力分級: 1級8例, 2 級13例, 3級15例, 4級10例。對照組男性22例，女24例；平均年齡(61.60±5.30)歲；平均病程(19.30±6.50)d; 肌力分級: 1級 8例, 2級15例, 3級14例, 4級9例。2組性別、年齡、病程等基線情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn): 腦卒中的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭CT或MRI檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合缺血性腦卒中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，卒中后伴有肢體功能障礙(肌力減退); ② 年齡 40～84歲; ③ 意識清楚并能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)鍛煉; ④ 符合中醫(yī)定向透藥治療的適應(yīng)證; ⑤ 患者或家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 透藥部位皮膚破損者; ② 對中醫(yī)定向透藥貼片有過敏者; ③ 意識喪失或認(rèn)知功能障礙不能配合者; ④ 合并凝血功能障礙以及嚴(yán)重的肝、腎衰竭等生命體征不平穩(wěn)者。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)治療護(hù)理及肢體功能鍛煉。觀察組采用中醫(yī)定向透藥治療。自擬方: 天麻10 g、半夏10 g、白附子20 g、天南星10 g、枳殼10 g、木香20 g、透骨草10 g、伸筋草10 g, 全方共研成粉，并用水或蜂蜜調(diào)制成藥膏。上肢功能障礙取肩髃、曲池穴，下肢功能障礙取風(fēng)市、豐隆穴?；颊卟捎媚暇┒κ泪t(yī)療器械公司中醫(yī)定向透藥治療儀進(jìn)行治療，操作時先定穴，將電極表面的離型膜揭開，在電極片中心均勻涂抹約6 g藥膏，將其貼于患側(cè)肢體的穴位上，并將四周粘貼區(qū)緊貼于皮膚。治療處方選擇為神經(jīng)肌肉恢復(fù)、卒中后遺癥康復(fù)，治療溫度調(diào)至 40～50 ℃, 治療強(qiáng)度為能引起肌肉收縮，以患者能耐受的溫度及強(qiáng)度為宜, 30 min/次, 1次/d, 特別注意觀察初次使用時及使用后患者的反應(yīng)。2組均治療3周后觀察患者肢體功能恢復(fù)情況。

視頻播放器示范肢體功能鍛煉方法: 床位護(hù)士經(jīng)綜合評估將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)當(dāng)前肢體功能障礙程度分別給予臥床訓(xùn)練、床旁及離床訓(xùn)練視頻播放示范。從入院第2天開始播放視頻，每日2次，每次30 min左右，并向患者及家屬講解重點(diǎn)內(nèi)容，避開患者查房、治療、進(jìn)食和午休等時段?？祻?fù)鍛煉包括以下方面。(1)臥床患者訓(xùn)練。① 重視患側(cè)刺激: 站在患側(cè)進(jìn)行大部分治療護(hù)理工作、溝通交談等，引導(dǎo)患者頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)。② 良肢位擺放: 患者臥床時，床頭不宜過高，盡量避免半臥位以防受壓，指導(dǎo)良肢位擺放。③ 體位變換，每2 h翻身1次，盡量避免仰臥位以避免緊張性頸反射、迷路反射等并發(fā)癥。④ 橋式運(yùn)動、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、Bobath式握手等鍛煉。(2)床旁訓(xùn)練及離床訓(xùn)練包括起坐訓(xùn)練、床邊平移訓(xùn)練、站位及行走訓(xùn)練。視頻播放2次后，護(hù)士及時予床邊示范，患者及家屬邊學(xué)邊做，過程中詢問患者感受，告知其需注意事項。視頻連續(xù)播放3 d后，床位護(hù)士動態(tài)評估患者及家屬對肢體功能鍛煉的依從性及掌握程度，同時對存在的問題進(jìn)行針對性指導(dǎo)和示范。對于方法掌握不好、有意愿多次觀看視頻的患者和家屬就某個動作反復(fù)播放視頻或進(jìn)行慢動作循環(huán)播放，以通過視覺、聽覺的反復(fù)刺激，結(jié)合護(hù)士的現(xiàn)場指導(dǎo)，更好地促進(jìn)其掌握。對于病情、文化程度相似的患者，盡可能收住同一病室，根據(jù)情況予同時觀看視頻，同時進(jìn)行功能鍛煉，相互促進(jìn)，相互交流學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 2組患者依從性：床位護(hù)士每日定時觀察3次，在觀察時間段內(nèi)，患者及家屬肢體功能鍛煉落實(shí)情況為參考依據(jù)，落實(shí)頻次越高說明依從性越好。② 2組患者功能鍛煉方法掌握度：應(yīng)用本院自制的評估量表，熟練掌握10分、掌握8分、熟悉6分、知曉4分、部分知曉2分，5個維度，將熟練掌握、掌握、熟悉計為掌握，知曉、部分知曉計為未掌握，考核患者及家屬掌握情況，分值越高說明效果越好。③ 肢體運(yùn)動功能：采用簡化Fugl-Meyer量表(FMA)來評價受試者的肢體運(yùn)動功能，每項分3級評定，上肢總分66分，下肢總分34分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體運(yùn)動功能越好[7]。④ 日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)予以評估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的日常生活能力越好。⑤ 中醫(yī)證候積分量表：主要分主證、次證、舌苔脈象等因子，最高分為51分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重。由經(jīng)系統(tǒng)化評估培訓(xùn)的同一組人員進(jìn)行評定，首次評定時間為患者運(yùn)用此項治療前24 h內(nèi)，第2次評定于治療后3周，采用盲法評估法進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組患者年齡、性別等一般資料均無顯著差異(P>0.05)。2組患者治療后肢體功能鍛煉的依從性、掌握度均顯著提高，觀察組較對照組提高更顯著(P<0.05); 治療后, 2組FMA、MBI評分較治療前顯著提高(P<0.05), 且觀察組較對照組顯著提高(P<0.05)。見表1、2。治療前，對照組中醫(yī)癥候積分為(14.05±3.21)分，觀察組為(14.81±3.34)分; 治療后，對照組為(10.93±3.22)分，觀察組為(8.02±2.58)分。治療后, 2組患者中醫(yī)證候積分較治療前均顯著下降(P<0.05), 且觀察組較對照組下降更顯著(P<0.05)。治療后，觀察組有效36例，對照組為17例，觀察組治療有效率為78.26%, 高于對照組的36.96%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后2組依從性、功能鍛煉方法掌握度對比[n(%)]

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 治療前后2組FMA、MBI評分對比 分

FMA: Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表; MBI: 改良Barthel 指數(shù)。與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

缺血性腦卒中是一種因腦循環(huán)障礙所致腦功能缺損的綜合性腦血管事件，多數(shù)患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，生活無法自理，給本人及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)功能鍛煉已成為腦梗死患者搶救成功后臨床康復(fù)的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。傳統(tǒng)西醫(yī)治療結(jié)合康復(fù)鍛煉雖能促進(jìn)患者大腦皮質(zhì)功能重塑，促使患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，但有些患者肢體功能恢復(fù)不理想，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)定向透藥療法能通過調(diào)制低頻而形成非對稱的中頻電流來促進(jìn)藥物離子的定向滲透，充分發(fā)揮藥物作用[10]。在中頻脈沖下，電流能降低皮膚電阻，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提高血管壁通透性，進(jìn)而改善局部微循環(huán); 同時在電場的作用下，藥物離子可以定向促使藥物的有效成分滲透至患處，能夠更深層刺激肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動，但不會產(chǎn)生嚴(yán)重的刺痛感，有效防止患側(cè)肢體肌肉以及關(guān)節(jié)的萎縮[11]。本研究采用自擬方行中醫(yī)定向藥透治療，其中天南星、白附子、半夏具有化痰功效，伸筋草、天麻祛風(fēng)通絡(luò)，木香、枳殼行氣，諸藥合用，共奏祛風(fēng)活血通絡(luò)之效。操作時選取關(guān)鍵穴位進(jìn)行定向透藥，能夠最大化提高藥效，同時穴位作為機(jī)體低電阻的運(yùn)行通路，穴位透藥可以通過較小的劑量，迅速在靶向器官部位產(chǎn)生較強(qiáng)的作用[12]。本研究選取肩髃穴，疏通經(jīng)脈、理氣化痰; 曲池穴可通經(jīng)疏絡(luò)、清熱解表; 豐隆穴可祛痰止痛; 風(fēng)市穴可舒筋活絡(luò)。

目前，常規(guī)肢體功能鍛煉宣教方法存在方法不統(tǒng)一，容易造成遺忘，執(zhí)行依從性、主動性較差，掌握度低等情況。有研究[13]顯示，患者功能鍛煉依從性的高低最終決定功能鍛煉是否有效，患者態(tài)度消極、主動性不足，往往導(dǎo)致康復(fù)周期延長，嚴(yán)重影響康復(fù)效果[14]。視頻播放器可重復(fù)多次播放，具有視頻、音頻的雙重功效，通過刺激患者及家屬視覺、聽覺，提高感官認(rèn)知度和興趣。此外，護(hù)士現(xiàn)場反復(fù)指導(dǎo)，能顯著提高患者及家屬肢體功能鍛煉的依從性和鍛煉方法的掌握度。功能鍛煉視頻運(yùn)用形象生動的真人演示及講解，為患者提供全程、動態(tài)的護(hù)理指導(dǎo)，患者容易掌握[15], 且視頻配以清晰講解和舒緩音樂，對患者有放松情緒和積極引導(dǎo)的作用。

本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的治療結(jié)合功能鍛煉方法相比，中醫(yī)定向透藥治療聯(lián)合視頻播放器示范肢體功能鍛煉治療腦卒中患者肢體功能障礙，可明顯提高患者及家屬肢體功能鍛煉的依從性和掌握程度，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，提高其生活自理能力，改善患者卒中后的生活質(zhì)量，顯著提高治療有效率。