姜國良, 吳曉軍

(1.湖北省鄂州市優(yōu)撫醫(yī)院, 湖北 鄂州, 436000;2.湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院, 湖北 鄂州, 436000)

腹部閉合性損傷(BAT)是因墜落、擠壓或擊打等鈍性暴力所致的損傷，可伴實質(zhì)臟器或空腔臟器損傷并導(dǎo)致病情快速進(jìn)展，因此早期正確診斷及合理干預(yù)是避免患者死亡的關(guān)鍵。文獻(xiàn)[1-2]報道患者早期死亡原因可能主要與實質(zhì)性臟器損傷和大量出血所致腹腔內(nèi)高壓(IAH)或腹腔間隔室綜合征(ACS)引起心血管、呼吸系統(tǒng)及胃腸道等器官系統(tǒng)病理生理學(xué)變化，并造成多器官功能障礙(MODS)發(fā)生風(fēng)險增大有關(guān)。影像學(xué)檢查有助于明確損傷部位及嚴(yán)重程度等，有利于實施準(zhǔn)確診斷，采取合理干預(yù)措施。超聲、磁共振成像(MRI)及計算機(jī)斷層掃描(CT)等方法在臨床均有廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究回顧性分析CT平掃與增強(qiáng)掃描對閉合性腹部外傷的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年4月本院收治的疑似BAT患者97例，男56例，女41例，年齡19～76歲，平均(41.37±8.92)歲; 致傷原因為交通事故傷38例，墜落傷27例，擠壓傷17例，暴力傷15例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 受傷至入院時間<24 h; ② 年齡18～80歲; ③ 均完成CT平掃及增強(qiáng)掃描; ④ 患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴腹部開放性損傷; ②病情危重需急診手術(shù)者; ③ 成像質(zhì)量差或臨床資料不全者。

1.2 研究方法

采用Somatom Definition 64層CT掃描儀(德國西門子公司)，自膈頂至右腎下緣行常規(guī)掃描，管電壓120 kV, 電流100～120 mA, 層厚10 mm, 層間距10 mm，螺旋時間0.8 s, 矩陣512×512, 根據(jù)患者病情可行盆腔掃描或加掃3～5 mm, 然后以25～30 mL/min團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063129, 350 mgI/mL)90～100 mL行動脈期、門脈期和平衡期動態(tài)增強(qiáng)掃描，伴腎損傷患者可給予延時掃描，參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV, 電流500 mA, 螺距1.375, 球管轉(zhuǎn)速0.5 s/轉(zhuǎn)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Syngo MM Workplace工作站進(jìn)行處理，并由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師完成閱讀和診斷，以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CT平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃與增強(qiáng)掃描對不同臟器損傷檢出結(jié)果比較

97例患者中, 82例經(jīng)臨床病理確診為BAT，共計損傷臟器103處，其中單臟器損傷患者69例，分別為肝臟19例、脾臟27例、腎臟8例、胰腺5例、胃5例、腸4例、膀胱1例; 2個臟器損傷患者7例，分別為肝臟合并脾臟2例、肝臟合并腎臟2例、肝臟合并胰腺1例、脾臟合并腎臟1例，脾臟合并胰腺1例; 3個臟器損傷患者4例，分別為肝臟、脾臟合并腎臟2例，肝臟、脾臟合并胃1例，肝臟、回腸合并腎臟1例; 4個臟器損傷2例，分別為肝臟、脾臟、胃合并結(jié)腸1例，肝臟、脾臟、腎臟合并胃1例。損傷部位為肝臟28處、脾臟35處、腎臟14處、胰腺8處、胃9處、腸7處、膀胱2處, CT平掃和增強(qiáng)掃描對各臟器損傷檢出率分別為91.26%、98.06%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CT平掃和增強(qiáng)掃描對不同臟器損傷檢出結(jié)果比較

與CT平掃比較, *P<0.05。

2.2 CT平掃與增強(qiáng)掃描對腹部閉合性外傷診斷價值比較

CT平掃與增強(qiáng)掃描診斷腹部閉合性外傷的靈敏度分別為90.24%、97.56%, 特異度分別為73.33%、86.67%, 準(zhǔn)確度分別為87.63%、95.88%, 一致性Kappa值分別為0.573、0.842。見表2、3。

表2 CT平掃對腹部閉合性外傷診斷價值

表3 CT增強(qiáng)掃描對腹部閉合性外傷診斷價值

3 討 論

腹部閉合性損傷是急診科常見的創(chuàng)傷類型，其中最為常見的受累臟器為脾，其次為腎、小腸及肝等。不同內(nèi)臟損傷的臨床表現(xiàn)差異較大，其中實質(zhì)性臟器損傷主要為大量出血而導(dǎo)致全身灌注不足，甚至發(fā)生休克; 空腔臟器損傷則以急性腹膜炎更為多見，患者常出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛及板狀腹等癥狀體征[6-7]。由于常合并腦外傷、胸外傷或骨折等其他部位損傷，常導(dǎo)致BAT癥狀及體征被掩蓋，增加臨床診斷難度。CT檢查可清晰顯示腹腔臟器毗鄰關(guān)系，快速、準(zhǔn)確地評估臟器損傷情況[8]。

CT掃描腹腔各臟器有利于及時發(fā)現(xiàn)損傷并判斷嚴(yán)重程度，并結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷和干預(yù)。不同類型肝損傷的CT平掃表現(xiàn)存在一定差異，其中肝、脾和腎損傷類型及CT表現(xiàn)與肝臟基本相似[9-11]。胰腺損傷CT表現(xiàn)通常為胰腺腫脹增大，內(nèi)部密度不均，外周輪廓不清并可見滲出液，相對缺乏特異性[12]。各臟器損傷的CT增強(qiáng)掃描圖像表現(xiàn)與平掃結(jié)果相近，但可更清楚地顯示病灶位置、損傷程度及受累范圍等細(xì)節(jié)信息，對可疑病例可行進(jìn)一步診斷。本研究結(jié)果顯示, 97例患者中, 82例經(jīng)臨床病理確診為BAT, 共計損傷臟器103處，其中肝臟28處、脾臟35處、腎臟14處、胰腺8處、胃9處、腸7處、膀胱2處; CT平掃共檢出94處(91.26%), 其中肝臟損傷漏檢2處，脾臟損傷漏檢3處，腎臟損傷漏檢2處，胃、腸及膀胱損傷分別漏檢1處; CT增強(qiáng)掃描檢出101處(98.06%), 僅脾臟和腸各漏檢1處，可見CT增強(qiáng)掃描較平掃更有利于發(fā)現(xiàn)臟器損傷。CT平掃造成漏診的因素包括多個方面，其中最為主要的是患者受傷至檢查時間偏短可能造成血腫和臟器實質(zhì)密度相近，或病灶體積較小時均難以準(zhǔn)確顯示; 另外，若患者檢查時屏氣配合較差而產(chǎn)生呼吸偽影、掃描層厚10 mm可能形成部分容積效應(yīng)或閱片時無法調(diào)整窗寬、窗位等因素均可能造成等密度病灶漏診，利用增強(qiáng)掃描將各臟器正常實質(zhì)進(jìn)行強(qiáng)化而損傷部位不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的特點可進(jìn)一步增加病灶與鄰近組織密度差異，從而更清晰地顯示損傷位置、范圍和類型，提高微小及等密度病灶檢出率，同時排除可疑病灶[13-14]。

本研究結(jié)果顯示, CT平掃與增強(qiáng)掃描的診斷靈敏度分別為90.24%、97.56%, 特異度分別為73.33%、86.67%, 準(zhǔn)確度分別為87.63%、95.88%, 一致性Kappa值分別為0.573、0.842, 可見CT增強(qiáng)掃描較平掃更具診斷價值，因此對病情相對穩(wěn)定的可疑BAT患者均需進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，以提升診斷準(zhǔn)確率。雖然CT增強(qiáng)掃描在BAT診斷中具有較高價值，但其在國內(nèi)應(yīng)用仍受醫(yī)療條件、安全性考慮等因素限制[15]。Nellensteijn等[16]報道顯示, CT在腹部損傷診斷中具有良好效果，其輻射劑量對于兒童也在安全范圍內(nèi)，因此推廣CT平掃及增強(qiáng)掃描在腹部損傷中的應(yīng)用也有利于提高臨床診治水平。

綜上所述, CT平掃與增強(qiáng)掃描均是腹部損傷的重要檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)臟器損傷并評價嚴(yán)重程度，為診斷和治療提供參考依據(jù)，且增強(qiáng)掃描診斷價值較平掃更具優(yōu)勢。