劉 明, 韓 彬, 常紅俠

(1. 陜西省商洛市中心醫(yī)院 麻醉科, 陜西 商洛, 726000;2. 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710077)

肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，現(xiàn)階段肝癌的發(fā)病原因尚未明確，據(jù)推測(cè)該病的發(fā)生受環(huán)境、遺傳等多項(xiàng)因素影響。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1-2]顯示, 2012年全球新發(fā)肝癌約78萬(wàn)例，占同期癌癥總數(shù)的5.6%, 死亡例數(shù)74萬(wàn)，約占癌癥死亡的9.1%, 中國(guó)2012年新發(fā)肝癌約39萬(wàn)例，占同期癌癥總數(shù)的12.9%, 死亡例數(shù)38萬(wàn)，約占癌癥人數(shù)的17.4%。目前肝癌的治療方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療等，其中手術(shù)治療為肝癌的首選也是最有效的治療手段，可徹底切除病灶，顯著改善患者病情和預(yù)后[3]。瑞芬太尼為肝癌手術(shù)治療中常用的麻醉藥物，主要用于全麻誘導(dǎo)及維持麻醉，具有起效快、維持時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但臨床研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，降低患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛注射液復(fù)合右美托咪定能夠顯著緩解晚期肝癌手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，并縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2015年1月—2018年1月商洛市中心醫(yī)院收治的晚期肝癌手術(shù)患者64例，按照住院號(hào)統(tǒng)一排序后取隨機(jī)數(shù)字分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組32例患者，男18例、女14例，年齡43～67歲，平均(52.06±1.98)歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)12例; 對(duì)照組32例患者，男17例、女15例，年齡44～68歲，平均(51.98±2.05)歲, ASA Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)13例。2組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者經(jīng)病理證實(shí)為晚期肝癌并行手術(shù)治療; ② 患者精神、意識(shí)均正常; ③ 患者病史、用藥資料完整; ④ 本研究符合倫理道德，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神疾病患者; ② 器質(zhì)性疾病患者，比如冠心病、腎衰竭者、無(wú)法耐受研究者; ③ 其他惡性腫瘤者; ④對(duì)本研究使用的麻醉藥物過(guò)敏者。

1.2 研究方法

對(duì)照組術(shù)中使用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用地佐辛復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉。

患者術(shù)前8 h禁食、2 h禁水，將患者推入手術(shù)室后囑其平躺5 min, 建立靜脈通路，而后靜注咪達(dá)唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)161011)、瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，生產(chǎn)批號(hào)171107)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150901)及維庫(kù)溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1511651)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，待患者失去意識(shí)后進(jìn)行氣管插管，麻醉維持階段使用麻醉泵持續(xù)泵入瑞芬太尼及丙泊酚，由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的肌肉松弛情況調(diào)整維庫(kù)溴銨的使用量，最后實(shí)驗(yàn)組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min靜注地佐辛(0.15 mg/kg, 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)160462)與泵注右美托咪定(1 μg/kg, 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20160107), 而對(duì)照組患者不給予藥物，手術(shù)結(jié)束前10 min停止使用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用瑞芬太尼，密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，待患者清醒后給予抗菌治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛程度: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后2、6、24 h的疼痛程度。工具為一把標(biāo)有0～10 數(shù)字的量尺，分為無(wú)痛(0分)、輕微疼痛(1～4 分)、中度疼痛(5～6 分)、嚴(yán)重疼痛(7～9分)、劇烈疼痛(10 分)，患者根據(jù)自身情況標(biāo)出疼痛度[6]。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo): 責(zé)任護(hù)士對(duì)2組患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行記錄。拔管時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至患者出現(xiàn)拔管指征(拔管指征以呼之睜眼和搖頭為準(zhǔn))的時(shí)間[7]; 蘇醒時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至患者意識(shí)完全恢復(fù)(以患者能夠回憶起自己名字為準(zhǔn))的時(shí)間; 定向力恢復(fù)時(shí)間為患者能夠準(zhǔn)確分辨上、下、左、右的時(shí)間。

1.3.3 生活質(zhì)量: 使用SF-36量表對(duì)2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從生理功能、活力、情感職能3個(gè)方面評(píng)價(jià)，得分越高代表生活質(zhì)量越高[6]。

1.3.4 不良反應(yīng): 觀察并記錄患者24 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛度

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2、6、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后6、24 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后2 h的評(píng)分，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后6 h的評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 分

與術(shù)后2 h比較, *P<0.05; 與術(shù)后6 h比較, #P<0.05;

與對(duì)照組比較, △P<0.05。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 min

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)前, 2組患者SF-36各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后, 2組患者軀體功能、心理功能、生活功能評(píng)分均顯著升高(P<0.05), 且實(shí)驗(yàn)組各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 分

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

近些年，隨著各類化學(xué)污染的加重和居民生活方式的改變，肝癌的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[8-9]顯示，中國(guó)每年約有38.3萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡人數(shù)的51%。肝癌的典型臨床癥狀包括肝區(qū)疼痛、乏力、黃疸、上消化道出血等，患者如得不到及時(shí)治療，發(fā)展至晚期可出現(xiàn)腹水、肝腎衰竭等[10-11]。手術(shù)是肝癌的首選治療方式，根治性肝切除或姑息性肝切除等方式能夠顯著緩解患者的臨床癥狀，改善患者預(yù)后[12-13]。但臨床實(shí)踐證實(shí)，晚期肝癌手術(shù)后患者多會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低患者免疫功能。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，應(yīng)用后短時(shí)間內(nèi)即能夠達(dá)到峰值，且該藥效力消退較快，因而常被應(yīng)用于晚期肝癌術(shù)中麻醉，但有研究[14-15]指出，多數(shù)麻醉藥物應(yīng)用后會(huì)使患者出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，這不僅會(huì)加重患者術(shù)后疼痛，還會(huì)增高患者術(shù)后躁動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。地佐辛為κ受體激動(dòng)劑和μ受體拮抗劑，其主要生理作用為鎮(zhèn)痛，成癮性小，起效快，主要應(yīng)用于急性疼痛的治療中。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、阻滯神經(jīng)傳遞的效果，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著降低晚期肝癌患者術(shù)后的疼痛度[16-17]。

萬(wàn)永靈等[18]將54例全麻條件下剖胸手術(shù)患者進(jìn)行分組，就地佐辛聯(lián)合右美托咪定對(duì)麻醉后患者疼痛過(guò)敏的影響進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用地佐辛與右美托咪定的患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，同時(shí)患者術(shù)后疼痛度及Ramsay評(píng)分優(yōu)于單純應(yīng)用地佐辛或右美托咪定的患者，故認(rèn)為右美托咪定能夠有效抑制拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)，而地佐辛能夠通過(guò)阻滯中樞神經(jīng)沖動(dòng)而起到減輕組織損傷后導(dǎo)致的中樞敏化，進(jìn)而起到較好的鎮(zhèn)痛作用。于學(xué)超[19]對(duì)120例全麻下行子宮切除患者給予不同劑量右美托咪定發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合背景劑量為0.1 μg/(kg·h)的右美托咪定時(shí)，鎮(zhèn)痛效果較好，患者術(shù)后疼痛度低，舒適度較高，且術(shù)后不良反應(yīng)較少。廖瓊等[20]通過(guò)對(duì)90例患者進(jìn)行分組麻醉發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用地佐辛與右美托咪定能夠穩(wěn)定全麻患者術(shù)中的血壓及心率，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，并認(rèn)為這與右美托咪定能夠降低交感神經(jīng)張力、抑制機(jī)體去甲腎上腺素釋放有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用地佐辛和右美托咪定的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的疼痛度均顯著低于應(yīng)用瑞芬太尼的對(duì)照組患者，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。分析原因，右美托咪定能夠通過(guò)刺激α2-腎上腺素受體，起到抑制機(jī)體去甲腎上腺素釋放、降低血中兒茶酚胺含量的效果，因而能夠穩(wěn)定患者術(shù)后蘇醒期的血壓及心率，減少對(duì)呼吸中樞的抑制，同時(shí)地佐辛具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)心血管無(wú)明顯抑制，能夠通過(guò)抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)起到降低疼痛程度的效果，因而二者聯(lián)合應(yīng)用能夠降低術(shù)后患者的疼痛度，進(jìn)而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，地佐辛注射液復(fù)合右美托咪定能夠顯著緩解晚期肝癌手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，并縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。