李亞杰, 顧體軍

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 常州, 213003)

蝮蛇是常武地區(qū)最常見、最多的有毒蛇類，每年夏秋季節(jié)蛇蟲活動活躍期間，發(fā)生蝮蛇咬傷的事件并不少見。蝮蛇毒是含有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒、血循環(huán)毒、磷脂酶A等多種毒性成分的復(fù)雜混合物[1]。因為毒素的復(fù)雜性，蝮蛇咬傷的患者毒素入血后可以出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，以血液系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)的變化較為常見，如心律失常，肝、腎功能損傷，出血，彌散性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重時可危及生命[2]。血小板是能夠較快反映身體狀況的實驗室指標(biāo)，臨床發(fā)現(xiàn)很多蝮蛇咬傷患者可出現(xiàn)血小板減少，并且與病情有一定的相關(guān)性。本研究對本院急診科及急診病房收治的蝮蛇咬傷患者進(jìn)行回顧性分析，觀察血小板與蝮蛇咬傷患者病情的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年12月本院急診科門診及急診病房收治的蝮蛇咬傷患者74例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): 明確有蝮蛇咬傷史; 就診時間為蝮蛇咬傷24 h內(nèi); 排除有基礎(chǔ)血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病; 3月內(nèi)未使用過抗凝藥物、非甾體藥物等對血小板有影響的藥物; 年齡大于14周歲。將所有入院時的蝮蛇咬傷患者分為血小板正常組和血小板減少組，其中血小板正常組患者41例，男32例，女9例，平均年齡(43.5±11.3)年; 血小板減少組患者33例，男26例，女7例，平均年齡(44.7±11.8)年。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的診斷依據(jù)1991年美國胸科協(xié)會/美國危重癥學(xué)會聯(lián)席會議提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]: 體溫>38 ℃或< 36 ℃, 心率(HR)>90次/min, 呼吸頻率>20次/min, 動脈血二氧化碳分壓[p(O2)]<4.256 kPa, 白細(xì)數(shù)計數(shù) (WBC)>12×109/L。具備上述2項或2項以上者即符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。多器官功能障礙綜合征(MODS)的診斷根據(jù)危重癥急救醫(yī)學(xué)編輯部在廬山召開的第3屆全國急救學(xué)術(shù)會議上通過的標(biāo)準(zhǔn)[4], 即機(jī)體遭受打擊24 h后序貫出現(xiàn)2個或2個以上器官功能不全。

1.2 治療方法

現(xiàn)場急救處理: 蝮蛇咬傷現(xiàn)場就地取材，于傷口上端或近心端縛扎，盡早阻止蛇毒通過淋巴管及血管進(jìn)入內(nèi)臟器官。入院后傷口處理: 入院后盡早使用生理鹽水沖洗傷口，同時清潔傷口2～3 min; 早期使用抗蝮蛇血清治療; 使用破傷風(fēng)抗毒素治療; 口服季德勝蛇藥片10片/次，每6 h 1次并使用季德勝蛇藥和硫酸鎂注射液外敷患肢; 使用地塞米松10 mg/次, 1次/d或氫化可的松200 mg/次, 1次/d靜脈滴注治療; 傷口污染嚴(yán)重者使用二代頭孢(如頭孢替安、頭孢尼西)抗感染治療。

1.3 療效判定

參考國家中醫(yī)藥管理局實施的診療標(biāo)準(zhǔn)評定[5]: 痊愈，全身和局部癥狀完全消失，肢體功能基本恢復(fù); 顯效，全身癥狀消失，局部腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限; 好轉(zhuǎn)，全身和局部癥狀減輕，壞死灶有所縮小，肢體功能嚴(yán)重受限甚至截肢; 無效，全身或局部癥狀無減輕，傷口無愈合或死亡。以治療14 d作為觀察終點，痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)患者均為治療有效。檢測所有患者入院時肝、腎功能、肌酶、氧合指數(shù)、急性炎癥反應(yīng)物等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者入院時相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2組患者入院時谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸肌酶(CK)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 血肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧合指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者入院時相關(guān)臨床指標(biāo)比較

ALT: 谷丙轉(zhuǎn)氨酶; Cr: 血肌酐; CK: 肌酸激酶; CRP: C反應(yīng)蛋白;

ESR: 紅細(xì)胞沉降率。與血小板正常組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者SIRS、MODS發(fā)生率比較

血小板減少組出現(xiàn)SIRS、MODS的比例分別為39.4%、24.2%, 高于血小板正常組的17.1%、7.3%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者預(yù)后比較

治療14 d后，血小板正常組患者痊愈22例，顯效13例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例，總有效率97.6%; 血小板減少組患者痊愈15例，顯效8例，好轉(zhuǎn)5例，無效5例，總有效率84.8%, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 結(jié) 論

蝮蛇蛇毒進(jìn)入人體后，引發(fā)一系列生化反應(yīng)，導(dǎo)致凝血因子和血小板大量消耗。血小板是一種多功能細(xì)胞，其主要作用是參與人體正常止血功能，防止破損血管處血液流失。血小板止血功能包括黏附、聚集、釋放及凝血功能，同時血小板還具有調(diào)解免疫、維持血管內(nèi)皮完整、激活炎癥等重要功能。研究[6]發(fā)現(xiàn)，在蝮蛇咬傷后24 h內(nèi)患者

即可發(fā)生凝血系統(tǒng)異常，血小板在咬傷后72 h內(nèi)出現(xiàn)下降，蝮蛇蛇毒中存在纖維蛋白溶解酶及凝血酶樣酶[7]可水解纖維蛋白原，降低血液中纖維蛋白，起到抑制血小板聚集的作用，同時引起血小板功能障礙。因此，臨床上可以通過觀察蝮蛇咬傷患者的血小板水平來判斷病情及預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)血小板減少患者入院時ALT、CK、氧合指數(shù)均差于對照組。蝮蛇咬傷人體后，蛇毒通過淋巴管及血管循環(huán)進(jìn)入人體各個組織器官，主要在肝臟代謝分解，通過腎臟排泄。蝮蛇蛇毒主要為混合毒素，其中血液毒素包括出血毒素、凝血毒素、抗凝血毒素、細(xì)胞毒素及磷脂酶，這些成分對肝臟均有一定損傷，且毒素分解也需要通過肝臟進(jìn)行，增加了肝臟負(fù)擔(dān)，肝臟損害程度、轉(zhuǎn)氨酶的高低與中毒程度呈正相關(guān)[8]。蝮蛇毒對肌細(xì)胞也有毒性作用，能夠損傷細(xì)胞生物膜，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、壞死，細(xì)胞通透性變化，使肌酸激酶升高[9]，也與中毒程度相關(guān)。血小板減少組患者更易出現(xiàn)肝功能受損以及CK升高，提示中毒程度更深，病情更重。

本研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少組患者發(fā)生SIRS、MODS的比例高于血小板正常組，治療預(yù)后也相對較差。這些結(jié)果提示通過早期快速有效的血常規(guī)檢查，可以預(yù)判病情是否持續(xù)加重，避免延誤診治，給臨床工作帶來一定的指導(dǎo)作用。