張 輝, 郭 燕

(1. 陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院 急診科, 陜西 寶雞, 721000;2. 寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院 生理教研室, 陜西 寶雞, 721000)

膿毒癥休克為目前臨床常見(jiàn)的危重癥之一，其病情兇險(xiǎn)，死亡率極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。江樂(lè)等[2]研究報(bào)道，膿毒癥休克患者血乳酸濃度顯著上升，乳酸濃度能夠直接反映細(xì)胞、組織無(wú)氧酵解程度，但乳酸清除率較血乳酸的監(jiān)測(cè)更有價(jià)值，是評(píng)價(jià)危重癥患者病情程度、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的有效指標(biāo)。研究[3]顯示，多數(shù)膿毒癥休克患者合并心功能紊亂，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者不良預(yù)后。艾司洛爾為β腎上腺素受體阻斷劑，具有起效快、選擇性強(qiáng)、半衰期短、副作用小等特點(diǎn)，可降低心肌耗氧量、減緩心率，目前已廣泛用于圍術(shù)期心肌缺血、心動(dòng)過(guò)速等疾病治療[4]。研究[5]表明，血管活性藥物在維持組織灌注壓和改善氧輸送等方面有不錯(cuò)的療效。去甲腎上腺素作為一線(xiàn)的血管升壓藥，能夠激動(dòng)β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率。本研究探討去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾治療膿毒癥休克的療效及對(duì)心肌功能和乳酸清除率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年6月—2019年6月收治的100例膿毒癥休克患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; 急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分在12分以上; 非妊娠或者哺乳期; 無(wú)本研究藥物禁忌證; 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往有肺心病、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病、慢性心功能不全、先天性心臟病史; 嚴(yán)重心律失常、心力衰竭; 慢性腎功能不全; 生命體征極不穩(wěn)定; 自身免疫性病變、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤; 入院后24 h內(nèi)死亡。100例患者依據(jù)入院順序分為對(duì)照組(n=48)與觀察組(n=52)。對(duì)照組男27例，女21例; 年齡26～69歲，平均(51.22±5.84)歲; 體溫(38.51±0.33) ℃, 肌酐(148.67±10.32) μmol/L, 中心靜脈壓(8.91±1.03) mmHg, 心率(121.32±7.83)次/min; 原發(fā)病包括血流感染4例，化膿性膽系感染11例，腹腔感染6例，腸穿孔8例，肺部感染19例。觀察組男30例，女22例; 年齡24～70歲，平均(52.59±5.13)歲; 體溫(38.47±0.36) ℃; 肌酐(145.73±11.38) μmol/L, 中心靜脈壓(8.76±1.24) mmHg, 心率(118.95±8.29) 次/min; 原發(fā)病包括血流感染6例，化膿性膽系感染10例，腹腔感染7例，腸穿孔5例，肺部感染24例。2組基線(xiàn)資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者均參照《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[6]進(jìn)行規(guī)范抗感染和液體復(fù)蘇治療，在此基礎(chǔ)上采用去甲腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，規(guī)格為每1 mL 2 mg, 批號(hào)20140302]將平均動(dòng)脈壓維持在70.0～85.0 mmHg, 輸注速度為0.1～0.5 μg/(kg·min)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合艾司洛爾治療，去甲腎上腺素用法同對(duì)照組，經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵注艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，規(guī)格為每2 mL 0.2 g, 批號(hào)20140109), 起始速度為50 μg/(kg·min), 調(diào)節(jié)艾司洛爾輸注速度，確保20 min內(nèi)降至目標(biāo)心率，并以此速度泵注維持目標(biāo)心率。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)住院時(shí)間、6 h內(nèi)復(fù)蘇成功率[患者血流灌注情況改善、心率降低，表現(xiàn)為精神狀態(tài)和膚色好轉(zhuǎn)，尿量超過(guò)1 mL/(kg·h), 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間低于2 s, 血乳酸水平低于4 mmol/L, 混合緊密血氧飽和度超過(guò)0.7, 中心靜脈壓值恢復(fù)正常]。

治療前及治療7 d時(shí)采集患者外周靜脈血4 mL, 采用微粒子化學(xué)發(fā)光法測(cè)定B型尿鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白T(cTnT)及磷酸肌酸同工酶(CK-MB)水平。采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者治療前及治療7 d時(shí)的動(dòng)脈血乳酸濃度，并計(jì)算乳酸清除率[(治療前乳酸水平-治療后乳酸水平)/治療前乳酸水平×100%]。記錄患者治療前與治療7 d時(shí)尿量、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2), 以及序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分[7], 包含腎臟系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面，器官衰竭程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。APACHEⅡ評(píng)分[8]: 包含年齡、慢性健康狀況、急性生理學(xué)3方面，分?jǐn)?shù)越高提示患者病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組, 6 h內(nèi)復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、6 h內(nèi)復(fù)蘇成功率比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組治療前后心肌功能比較

治療前, 2組BNP、cTnT及CK-MB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組BNP、cTnT及CK-MB均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后心肌功能比較

BNP: B型尿鈉肽; cTnT: 肌鈣蛋白T; CK-MB: 磷酸肌酸同工酶。與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 2組治療前后血乳酸水平、乳酸清除率比較

治療前, 2組血乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組血乳酸水平均下降，觀察組低于對(duì)照組，且觀察組乳酸清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

2.4 2組治療前后組織灌注情況比較

治療前, 2組尿量、ScvO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組尿量、ScvO2均上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表3 2組治療前后血乳酸、乳酸清除率比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表4 2組治療前后組織灌注情況比較

ScvO2: 中心靜脈血氧飽和度。與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.5 2組治療前后SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較

治療前, 2組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

3 討 論

膿毒癥休克已成為非心臟病危重患者死亡的主要原因，患者的病死率較高[9]。膿毒癥休克容易引起器官功能障礙，目前研究[10]認(rèn)為心臟是膿毒性損傷的常見(jiàn)器官之一，由瀑布炎癥反應(yīng)、心肌缺氧缺血、冠狀動(dòng)脈低灌注等多種因素共同導(dǎo)致，是此類(lèi)患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，防治膿毒癥休克患者心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展對(duì)患者預(yù)后的改善有重要作用。

表5 2組治療前后SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較

SOFA: 序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分; APACHEⅡ: 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分。

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

膿毒癥休克時(shí)的心功能呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為心臟順應(yīng)性改變和心臟收縮功能降低，且多伴有不同程度的血管阻力下降，液體復(fù)蘇后仍可能發(fā)生難以糾正的低血壓。臨床指南[11]建議膿毒癥休克患者采用血管活性藥物治療，促進(jìn)外周血管收縮，增加外周血管阻力，利于血壓上升。作為兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物，去甲腎上腺素具有增強(qiáng)心肌收縮力和β1受體激動(dòng)作用，可加快心率，增加心肌氧耗。邢適穎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素能夠提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量，明顯改善腎功能和器官氧耗。有研究[13]表明，單用去甲腎上腺素對(duì)于部分膿毒癥休克患者的效果有限，考慮與患者可能存在兒茶酚胺抵抗有關(guān)。

艾司洛爾作為β1受體阻滯劑，可改善心肌舒張功能，降低心率及心肌氧耗，改善心肌的氧供和血供[14]。最新研究[15]表明，長(zhǎng)期接受β1受體阻滯劑治療的膿毒癥患者死亡率明顯下降。唐翔詡[16]研究發(fā)現(xiàn)，艾司洛爾能夠改善膿毒癥小鼠的心肌氧利用率和心功能，增加舒張末期容積。另有研究[17]報(bào)道，β1受體阻滯劑具有保護(hù)腸道屏障、抑制炎癥反應(yīng)等多種作用。本研究結(jié)果顯示，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組6 h內(nèi)復(fù)蘇成功率相對(duì)較高，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較短，原因可能為兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用既可糾正患者低血壓，又可保護(hù)心功能，從而提高療效。

血BNP、cTnT及CK-MB為心肌損傷的典型標(biāo)志物，其濃度在膿毒癥休克患者中明顯上升。有關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，心肌損傷標(biāo)志物能夠客觀評(píng)價(jià)膿毒癥休克患者心功能狀態(tài)，且可作為此類(lèi)患者風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)的有效預(yù)測(cè)因子。有研究[19]證實(shí)，膿毒癥休克患者心肌損傷標(biāo)志物顯著降低者預(yù)后更為理想。本研究結(jié)果表明，患者治療后BNP、cTnT及CK-MB水平均較治療前下降，且艾司洛爾聯(lián)合去甲腎上腺素組下降更為明顯，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能更為有效地下調(diào)心肌損傷標(biāo)志物的表達(dá)，保護(hù)心肌功能。

膿毒癥休克患者容易發(fā)生局部組織低灌注和全身組織灌注不足等情況，加之心肺功能不全，又可進(jìn)一步降低氧供，導(dǎo)致氧氣難以滿(mǎn)足機(jī)體代謝，促進(jìn)乳酸生成。炎癥反應(yīng)又可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，減緩血液流速，誘導(dǎo)全身組織缺氧，增加血乳酸濃度。乳酸生成過(guò)多容易加快酸中毒的進(jìn)展，引起體內(nèi)嚴(yán)重的代謝紊亂。已有研究[20]證實(shí)血乳酸與膿毒癥休克患者預(yù)后有一定相關(guān)性，但此類(lèi)患者血乳酸容易受到多種因素的影響，因此單一時(shí)刻的血乳酸水平難以準(zhǔn)確反映機(jī)體狀態(tài)，臨床應(yīng)用有一定局限性。乳酸清除率是機(jī)體在特定時(shí)間內(nèi)清除乳酸的能力，預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者預(yù)后的價(jià)值較高[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組治療血乳酸濃度較去甲腎上腺素組低，乳酸清除率則相對(duì)較高，說(shuō)明聯(lián)合用藥能顯著減輕患者組織缺氧程度，從而有可能改善預(yù)后。本研究顯示，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組尿量及ScvO2均上升，證實(shí)其可有效改善患者組織缺氧和灌注情況。去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組治療后SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分下降更明顯，提示二者聯(lián)合用藥的療效更優(yōu)。

綜上所述，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾能夠提高膿毒癥休克的療效，保護(hù)心肌功能，提高乳酸清除率，減輕患者組織缺氧程度。