李 娜，李 紅，陳巧玲，林秀霞，葉顯鳳，于榮國

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）手術(shù)是治療先天性心臟病、冠心病、心臟瓣膜疾病等心臟疾病最重要的外科手段[1]。CPB 術(shù)后常發(fā)生血糖波動[2-4]，這與患者受到手術(shù)創(chuàng)傷、非搏動性灌注引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)、急性胰島素抵抗等內(nèi)在生理機制因素有關(guān)，也可能包含血糖監(jiān)測的方法等外在原因。不準(zhǔn)確的血糖監(jiān)測極易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對胰島素實時用量的錯誤判斷及調(diào)整而加劇患者血糖的波動[5]。CPB 術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的患者常用的血糖監(jiān)測方法包括基于實驗室的靜脈血糖（venous blood glucose，VBG）檢測、血糖儀末梢血糖（peripheral blood glucose，PBG）檢測和血氣分析儀動脈血糖（arterial blood glucose，ABG）檢測[6]。這3 種方法各有優(yōu)缺點。通過生化分析檢測靜脈血糖結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可作為評價其他方法結(jié)果的參考，但存在耗時長、價格昂貴、必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)檢驗人員操作等問題，不宜在ICU 進(jìn)行常規(guī)的術(shù)后血糖監(jiān)測。PBG 監(jiān)測和ABG 監(jiān)測可用于床邊或ICU，與實驗室測量相比，具有時間短、成本低的優(yōu)勢。但這兩種監(jiān)測方法的準(zhǔn)確性不僅受到患者臨床特征的影響，還會受到樣本采集方面的干擾。在接受CPB 心臟手術(shù)的患者中，其監(jiān)測準(zhǔn)確度尚缺乏具體數(shù)據(jù)。因此，本研究對CPB 術(shù)后早期患者ABG、PBG 與VBG 的準(zhǔn)確性作比較，并分析影響CPB 患者血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性的因素，為CPB 術(shù)后患者血糖管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用前瞻性研究方法選取2017-01 至2017-11 福建省立醫(yī)院ICU 收治的172 例CPB 術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期心臟手術(shù)，術(shù)后入住ICU；（2）體外循環(huán)下行心臟手術(shù)；（3）年齡≥18 周歲；（4）患者本人或其家屬均已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）緊急情況下行心臟手術(shù)的患者；（2）實驗過程中同步采集患者ABG 及PBG 的時間過長（超過5 min）；（3）實驗過程中存在影響ABG 檢測準(zhǔn)確性的干擾因素，如連續(xù)性腎臟替代治療和正在進(jìn)行自體血回輸。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血樣采集與血糖檢測方法 CPB 術(shù)后入住ICU，在術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h 采用血氣分析儀（美國生產(chǎn)的BXY4-GEM3000）、末梢血糖儀（美國強生公司生產(chǎn)的穩(wěn)豪倍優(yōu)型One Touch Ultravue）和全自動生化檢測儀（美國賽默飛世爾科技公司）分別同步采集患者橈動脈處動脈血、無名指末梢血、肘靜脈處靜脈血（避免肢體遠(yuǎn)端藥物輸注）。以全自動生化檢測儀血糖檢測值為標(biāo)準(zhǔn)對照。由專人規(guī)范操作，記錄不同時間點的血糖值。

1.2.2 收集的指標(biāo) （1）人口學(xué)資料：年齡、性別、手術(shù)類型。（2）臨床指標(biāo)：基礎(chǔ)疾病、病情危重程度（急性生理與慢性健康評分），末梢皮膚情況（如花斑、紫紺），生命體征（體溫、平均動脈壓），激活凝血時間、相關(guān)藥物的應(yīng)用（胰島素、用糖量、血管活性藥物）。（3）實驗指標(biāo)：患者CPB 術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h 動脈血糖值、末梢血糖值、靜脈血糖值。

1.2.3 監(jiān)測準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn) 實驗室靜脈血糖檢測方法為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化方法，本研究以實驗室全自動生化檢測儀血糖值作為標(biāo)準(zhǔn)血糖值。根據(jù)2002 年國際臨床化學(xué)學(xué)會（International Federation of Clinical Chemistry，IFCC）發(fā)布的葡萄糖即時檢測（point of care testing，POCT）的應(yīng)用準(zhǔn)則[7]：血糖值的允許偏差范圍為：當(dāng)血糖檢測值≤75 mg/dL 時，允許偏差范圍在標(biāo)準(zhǔn)血糖值±15 mg/dL以內(nèi)；當(dāng)血糖檢測值＞75 mg/dL 時，允許偏差范圍在標(biāo)準(zhǔn)血糖值±20 mg/dL 以內(nèi)。若所測得的ABG/PBG 的值與標(biāo)準(zhǔn)血糖值間的差值在允許偏差范圍以內(nèi)，界定為“準(zhǔn)確”；若超出允許偏差范圍，界定為“誤差”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比表示，等級資料的組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，用配對卡方檢驗（McNemar's test）分析ABG 和PBG 的測量誤差率是否具有可比性；計量資料以表示，利用廣義估計方程（generalized estimating equation，GEE）研究影響ABG 和PBG 水平測量誤差的因素；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究最初共納入200 例研究對象，其中，研究過程中死亡4 例，24 例未完成退出，最后共納入研究對象172 例，平均年齡（50.19±13.15）歲。患者人口學(xué)統(tǒng)計資料及臨床特點見表1。其中，女性患者占50.58%，68.02%因風(fēng)濕性心臟病需要手術(shù)，術(shù)前明確診斷糖尿病的患者占16.28%。

表1 患者人口學(xué)統(tǒng)計學(xué)和臨床特征資料 [n（%）]

2.2 CPB術(shù)后不同時間監(jiān)測點上ABG、PBG與標(biāo)準(zhǔn)對照的差異比較 采用Wilcoxon 符號秩檢驗分別對ABG 與VBG、PBG 與VBG 進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)當(dāng)VBG＞75 mg/dL 時，在任何時間點上，PBG 與標(biāo)準(zhǔn)對照的差值均高于VBG，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 種測量方法的平均差異見表2。

2.3 ABG與PBG在不同時間監(jiān)測點測量誤差率 為了評估ABG 和PBG 測量的準(zhǔn)確性，筆者以VBG 為標(biāo)準(zhǔn)對照，統(tǒng)計血糖超出可接受范圍的患者數(shù)量和百分比。具體兩種方法的誤差率見表3。ABG 在所有檢測時間點的不可接受錯誤率均明顯低于PBG，除1 h 外的所有時間點，PBG 的誤差率至少是ABG 的2 倍。

表2 動脈血糖、末梢血糖與靜脈血糖的差異比較

表2 動脈血糖、末梢血糖與靜脈血糖的差異比較

注：VBG，靜脈血糖；PBG，末梢血糖；ABG，動脈血糖

項目VBG ≤75（mg/dL） VBG＞75（mg/dL）時間（h） 例數(shù)（n） VBG（mg/dL） 間距 例數(shù)（n） 差值 間距 P 值A(chǔ)BG與VBG比較1 1 33.1 33.1 171 -5.40±32.30 -131.40～159.80 0.169 2 0 172 2.20±29.90 -106.00～140.80 0.205 4 1 25.4 25.4 171 -1.10±35.00 -198.50～89.60 0.206 6 0 170 1.10±33.30 -129.60～124.90 0.151 8 1 1.8 1.8 171 -0.10±33.30 -195.50～87.10 0.077 10 0 171 -0.10±30.70 -191.00～110.70 0.112 PBG與VBG比較1 1 71.7 71.7 171 11.30±36.10 -128.20～165.20 ＜0.001 2 0 172 16.30±41.10 -158.40～154.40 ＜0.001 4 1 29.0 29.0 171 18.50±44.50 -180.00～136.10 ＜0.001 6 0 170 20.10±44.60 -194.40～150.30 ＜0.001 8 1 70.2 70.2 171 19.20±39.80 -190.80～149.00 ＜0.001 10 0 557 171 9.90±41.20 -178.40～91.80 ＜0.001

表3 不同時間點動脈血糖與末梢血糖檢測誤差率比較 [n（%）]

2.4 ABG和PBG檢測的臨床影響因素分析 采用廣義估計方程分析影響ABG 和PBG 準(zhǔn)確性的臨床和人口統(tǒng)計學(xué)因素，發(fā)現(xiàn)ABG 的準(zhǔn)確性受紅細(xì)胞壓積（Red blood cell specific volume，HCT）和高血糖水平的影響。與血糖正常的患者相比，高血糖患者測量誤差的風(fēng)險更低。與HCT＜40%相比，HCT＞40%是測量誤差的危險因素，見表4。PBG 的單變量分析顯示，高血糖是影響錯誤率的唯一因素；與ABG 一樣，高血糖患者測量PBG 的誤差風(fēng)險也較低，見表5。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，當(dāng)VBG＞75 mg/dL 時，ABG 在任一監(jiān)測時間點上與VBG 比較都無統(tǒng)計學(xué)差異，而末梢血糖在任一時間監(jiān)測點上與VBG 相比都存在統(tǒng)計學(xué)差異，PBG 有高于真實血糖的趨勢，這與Inoue 等[8]和周亞敏等[9]對危重患者的研究結(jié)果一致。當(dāng)VBG＜75 mg/dL 時，樣本量因太少無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。同時，ABG 不可接受誤差率除了術(shù)后1 h 這個時間監(jiān)測點之外，其他監(jiān)測點上顯著低于末梢血糖，即ABG 更能準(zhǔn)確反映CPB 心臟術(shù)后患者的真實血糖水平。這與文獻(xiàn)[10,11]的研究結(jié)果一致。原因可能是CPB 術(shù)后的患者由于手術(shù)時間長，致體液轉(zhuǎn)移至組織間隙，導(dǎo)致外周水腫，將血液稀釋，所以PBG 標(biāo)本可能反映的不是末梢血而是組織間隙的血糖濃度[12]，因此末梢血糖可能不能代表血糖的真實水平。對CPB 手術(shù)后恢復(fù)的患者單獨使用外周血糖可能導(dǎo)致血糖水平測量不準(zhǔn)確。但筆者的研究結(jié)果與Karon 等[13]的研究結(jié)果不同，其研究表明用血糖儀監(jiān)測外周毛細(xì)血管血液更為準(zhǔn)確。可能是與筆者所使用的設(shè)備不完全一致有關(guān)，另外一種可能是胰島素用法不同。有研究顯示，胰島素治療與血糖儀的錯誤率增加有關(guān)[8]。CPB 術(shù)后可以采用ABG、PBG 與VBG 3 種監(jiān)測方法，VBG 測定較其他方法準(zhǔn)確,被作為國際認(rèn)可診斷糖尿病的唯一監(jiān)測方法[14]，但不適宜頻繁監(jiān)測[15]，因此不適合作為術(shù)后血糖監(jiān)測的方法。PBG 測定方法使用方便、操作時間短且所需血量少，但誤差較大，建議護(hù)理人員可以考慮將血氣分析的血糖值作為CPB 常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，在患者術(shù)后2 h 血糖開始上升時，應(yīng)縮短血糖監(jiān)測間隔時間，必要時抽靜脈血進(jìn)行急診生化的檢測[16]。

表4 動脈血糖檢測誤差率的臨床影響因素

表5 PBG 檢測誤差率的臨床影響因素

筆者對CPB 術(shù)后可能影響ABG 和PBG 誤差的各項理化因素應(yīng)用單變量進(jìn)行分析，結(jié)果提示，HCT 是影響其誤差率的主要影響因素。相比于患者HCT＜40%組，當(dāng)患者HCT＞40%時，ABG 誤差風(fēng)險升高。這與Shigeaki 等[17]和Stadlbauer 等[18]的研究結(jié)果一致。HCT的改變能引起血液粘度變化，血液標(biāo)本中紅細(xì)胞數(shù)目的增加會影響到血漿的有效擴散量，進(jìn)而影響血糖檢測值，或血標(biāo)本中紅細(xì)胞含量越高，相同時間內(nèi)，由于紅細(xì)胞酵解的葡萄糖多，使標(biāo)本血糖濃度降低快[19,20]。另外，與正常血糖組相比，當(dāng)患者處于高血糖水平組時，ABG 誤差風(fēng)險升高，這可能與體外循環(huán)心臟術(shù)后患者的手術(shù)創(chuàng)傷較其他手術(shù)更劇烈和CPB 過程中的溫度變化、非生理性血液灌注、機械材料對血液成分的破壞、高血糖導(dǎo)致胰島素的大量使用有關(guān)[21]，具體機制仍值得進(jìn)一步研究。而氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸水平、性別，以及血管活性藥物的使用等，對于ABG 的準(zhǔn)確性沒有影響。但放置時間對ABG 測定有較大影響。血液標(biāo)本采集后，紅細(xì)胞繼續(xù)消耗葡萄糖，血液標(biāo)本放置的時間越長，ABG 濃度下降的越明顯，因此要盡早檢測血液標(biāo)本，保證血糖檢測結(jié)果的可靠性。CPB 術(shù)后入住ICU 患者的病情復(fù)雜、多變，影響血糖準(zhǔn)確性的各因素作用機制尚不清楚。因此，對于ICU 的臨床工作者而言，掌握主要影響各種血糖檢測準(zhǔn)確性的因素及學(xué)會綜合評估其他混雜因素是更為重要的做法。此外，在實施圍手術(shù)期血糖控制時，需要考慮患者的獨特臨床特征。

筆者發(fā)現(xiàn)CPB 術(shù)后血糖呈現(xiàn)應(yīng)激性高血糖狀態(tài), 與金標(biāo)準(zhǔn)對比，ABG 與VBG 的一致性高于PBG，PBG有高估真實血糖的趨勢。當(dāng)CPB 患者處于低血糖狀態(tài)和HCT＞40%時，ABG 監(jiān)測誤差的風(fēng)險增加。由于對目標(biāo)血糖控制的治療措施，使得低血糖組所獲得的數(shù)據(jù)相對較少，因此患者血糖可靠性影響因素的確定及有關(guān)機制的探究，還需要擴大樣本數(shù)量，進(jìn)一步深入比較、分析和探討。