陳春鵬,楊 運(yùn),楊大業(yè),張曉敏,笱玉蘭?

(1.谷城縣人民醫(yī)院,湖北 襄陽441700；2.武漢市第一醫(yī)院,湖北 武漢430022)

目前,由于社會(huì)上存在許多對(duì)癲癇病的誤解和歧視,癲癇和抑郁共病率可高達(dá)30%左右[1],兩病?；橛绊慬2],因此重視對(duì)抑郁的治療,已成為神經(jīng)科醫(yī)生改善癲癇伴抑郁患者生活質(zhì)量的途徑之一。5-羥色胺再攝取抑制劑類(SSRI)抗抑郁藥仍是治療癲癇伴發(fā)抑郁障礙的主流[3],但是由于其具有藥物依耐性,存在消化、循環(huán)、記憶甚至性功能等方面的不良反應(yīng),很難被患者接受,而且極易引起患者癲癇發(fā)作的擔(dān)憂。如今,隨著醫(yī)療模式的逐步完善,中醫(yī)藥在人們追求綠色療法的過程中逐漸顯現(xiàn)。但是由于單用中藥顯效慢的劣勢,患者常難以堅(jiān)持,許多患者最終選擇顯效迅速的西藥治療。中醫(yī)針灸因其操作簡便、安全性高、見效快等優(yōu)點(diǎn)在抑郁癥治療中的價(jià)值逐漸凸顯[4]。本研究通過對(duì)比艾司西酞普蘭與四神針聯(lián)合烏靈膠囊治療癲癇伴抑郁障礙患者的臨床療效以及不良反應(yīng)的情況,探討中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合療法的有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1981年國際抗癲癇聯(lián)盟制定的癲癇分類標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)腦電圖證實(shí)；②符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第三版)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)評(píng)分≥14分；④年齡14～60歲；⑤1周內(nèi)未服用抗抑郁及鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑥簽署知情同意書,保證對(duì)此次臨床實(shí)驗(yàn)有良好的依從性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心腦血管、肝腎等嚴(yán)重疾病者；②持續(xù)性癲癇患者；③合并精神類疾病的患者；④有嚴(yán)重的自殺傾向者；⑤處于妊娠期、哺乳期婦女,或者觀察期間有可能妊娠者；⑥最近1年內(nèi)接受其他臨床治療的患者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,未服藥或未能按時(shí)服藥及針刺者；②治療過程中使用其他中藥或中成藥者；③出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或不良事件的患者；④觀察期間失訪者。

1.4 一般資料

本實(shí)驗(yàn)起始時(shí)間為2015年6月－2017年6月,共計(jì)從武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部納入了70例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者,并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組,各35例。其中,對(duì)照組男20例,女15例,平均年齡(35.57±15.25)歲,平均病程(5.43±4.12)年；部分性發(fā)作21例(包括單純部分發(fā)作和復(fù)雜部分發(fā)作),全面性發(fā)作14例(包括失神發(fā)作和全面強(qiáng)直一陣攣發(fā)作)。觀察組含男18例、女17例,平均年齡(36.23±16.54)歲,平均病程(5.96±4.83)；其中部分發(fā)作20例,全面發(fā)作15例。兩組的性別、年齡、病程、發(fā)作類型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組治療 在維持原有的抗癲癇藥(AEDs)前提下,給予艾司西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司,國批號(hào)：J20150119,10mg/片)治療,10mg/次,1次/d,療程12周。

1.5.2 觀察組治療 在維持原AEDs前提下,給予烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司,國批號(hào)：Z19990048,0.33 g/粒)治療,3粒/次,3次/d；同時(shí),采用“四神針”[7]針刺,取穴：前頂、后頂及兩側(cè)絡(luò)卻穴。操作方法：運(yùn)用碘伏消毒后,選用直徑為0.30 mm,長度40 mm環(huán)球牌無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn),標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：GB2024-94),針刺于百會(huì)穴前后左右旁開1.5寸,朝向百會(huì)斜刺,進(jìn)針約1.5寸,以局部頭皮緊澀酸脹麻木感為度；每周3次,30 min/次,連續(xù)治療12周。手法：采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,隔10 min行針一次,頻率為150～200次/min。

1.6 觀察指標(biāo)

詳細(xì)紀(jì)錄病史、用藥情況等,統(tǒng)計(jì)就診前4周及最后4周癲癇發(fā)作次數(shù)；記錄患者治療前及治療后第2、4、8、12周的HAMD、PSQI評(píng)分情況以及治療后TESS評(píng)分情況。以治療前HAMD評(píng)分為基線,定期進(jìn)行一般體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；行血、尿、糞常規(guī)檢查和心電圖、肝、腎功能檢查。

1.7 療效評(píng)定

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料采用±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例終止情況

本實(shí)驗(yàn)共納入70例患者,共68例完成了研究,觀察組有2例不能按時(shí)完成針灸治療而脫落,其余未再有終止病例發(fā)生。

2.2 兩組治療前后HAMD及PSQI評(píng)分比較

隨著治療時(shí)間的延長,兩組HAMD及PSQI評(píng)分呈逐步下降的趨勢,治療2周后及以后的各時(shí)間點(diǎn)HAMD及PSQI評(píng)分與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；同時(shí)段兩組HAMD評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；兩組PSQI評(píng)分在第2、4周時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),但在8、12周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD及PSQI評(píng)分比較 (±s)

表1 兩組治療前后HAMD及PSQI評(píng)分比較 (±s)

注：與治療前相比,＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比,△P＞0.05；與對(duì)照組治療后相比,▲P＜0.05。

時(shí)間 HAMD評(píng)分對(duì)照組 觀察組PSQI評(píng)分對(duì)照組 觀察組治療前 18.92±5.93 19.34±5.56 14.72±4.07 14.55±4.58治療2周 14.53±5.76＃ 15.38±6.59?！?12.54±3.25＃ 12.36±3.67?！髦委?周 11.86±6.75＃ 12.35±5.45?！?11.28±3.77＃ 11.14±3.48?！髦委?周 10.62±5.34＃ 11.03±5.83?！?10.64±4.21＃ 9.35±3.63＃▲治療12周 9.73±5.27＃ 10.10±4.9?！?10.26±4.39＃ 8.13±3.76?！?/p>

2.3 兩組治療前后癲癇發(fā)作頻次及治療后TESS評(píng)分比較

與治療前相比,兩組的癲癇發(fā)作頻次明顯降低(P＜0.05)；治療后兩組癲癇發(fā)作頻次相當(dāng)(P＞0.05),而在TESS評(píng)分方面,觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后癲癇發(fā)作頻次及治療后TESS評(píng)分比較 (±s)

表2 兩組治療前后癲癇發(fā)作頻次及治療后TESS評(píng)分比較 (±s)

注：與治療前相比,＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比,△P＞0.05；與對(duì)照組治療后相比,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 時(shí)間 癲癇發(fā)作頻次(月) TESS評(píng)分對(duì)照 35 治療前 1.72±0.65 －治療后 0.80±0.41＃ 4.51±3.22實(shí)驗(yàn) 33 治療前 1.77±0.52 －治療后 0.75±0.37?！?3.43±2.85▲

2.4 兩組抗抑郁臨床療效比較

對(duì)照組有效率為80.0%,觀察組有效率為87.9%,兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組抗抑郁臨床療效比較 (n)

3 討論

在我國,癲癇是僅次于腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性的特點(diǎn)[8]。癲癇發(fā)作的重復(fù)性和不可預(yù)知性特點(diǎn),是導(dǎo)致癲癇患者伴發(fā)抑郁的因素之一,此外還包括醫(yī)療相關(guān)因素、生物學(xué)因素、社會(huì)心理學(xué)因素等[9]。癲癇患者患抑郁癥的概率是普通人的5～20倍[10]。抑郁癥是一類由多種原因?qū)е碌?、以持久性心境低落為主要特征的精神類疾病的統(tǒng)稱[6]。抑郁癥患者伴有失眠的概率＞70%[11]。研究發(fā)現(xiàn),癲癇病和抑郁癥共同作為一種腦部神經(jīng)精神疾患,二者具有一定的共病基礎(chǔ)：①癲癇和抑郁發(fā)病關(guān)系密切,發(fā)病腦區(qū)均包括額葉、顳葉、邊緣(海馬和杏仁核)、基底節(jié)(尾狀核和蒼白球)及丘腦核團(tuán)等[12],此外研究還發(fā)現(xiàn),癲癇和抑郁患者均存在不同程度的海馬萎縮[13]；②癲癇和抑郁共病的神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)可能是下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA)功能失調(diào),癲癇發(fā)作和誘導(dǎo)抑郁癥的應(yīng)激事件均可導(dǎo)致HPA軸亢進(jìn),而HPA軸亢進(jìn)又可促使癲癇和抑郁的發(fā)生[9]；③癲癇與抑郁癥的發(fā)病與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān),癲癇發(fā)作會(huì)導(dǎo)致5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元、5-HT及其受體的丟失[14],而5-羥色胺及其受體活性降低與抑郁發(fā)作密切相關(guān)；癲癇發(fā)作機(jī)制與星型膠質(zhì)細(xì)胞異常所導(dǎo)致的細(xì)胞外興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的堆積有關(guān),以至于谷氨酸－谷氨酰胺循環(huán)紊亂[15],亦有研究表明谷氨酸的過度堆積可導(dǎo)致抑郁的發(fā)病[16]。

癲癇伴抑郁證屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”的范疇[17],其主要病機(jī)是癲癇后情志不暢,思慮過度,思則氣結(jié),氣滯日久,擾及腦神,神機(jī)受累,元神失控或久病成虛,氣血精微不能上榮于腦,腦神失養(yǎng),神失所藏以至于出現(xiàn)情緒低落及各種相關(guān)的軀體癥狀。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“愁憂者,氣閉塞而不行。”以及《丹溪心法》所述：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”

艾司西酞普蘭是一種選擇性SSRI類抗抑郁藥,對(duì)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(SERT)具有極高的選擇性,它可以增加突觸間隙的5-HT含量,從而達(dá)到治療抑郁的目的。因?yàn)?-HT減少可能屬于抑郁和癲癇共病機(jī)制之一,國外亦有報(bào)道艾司西酞普蘭可以減少癲癇的發(fā)作[18],本研究對(duì)照組治療后癲癇發(fā)作頻次較治療前明顯減少(P＜0.05),證實(shí)了這一點(diǎn)。

烏靈膠囊是采用現(xiàn)代生物技術(shù)從我國珍稀藥用真菌中分離、提純有效物質(zhì)而制成的中藥制劑,主要成分包括腺苷、多糖、谷氨酸及γ-氨基丁酸等19種氨基酸；主要作用是補(bǔ)腎健腦、養(yǎng)心安神、益氣養(yǎng)血,對(duì)失眠、抑郁等具有較好的療效,其機(jī)制[19]可能是通過提高谷氨酸脫羧酶的活性,增加谷氨酸脫羧成為γ-氨基丁酸,而減少腦內(nèi)谷氨酸有關(guān)。由于這個(gè)過程可以使腦內(nèi)谷氨酸減少,故可以減少癲癇的發(fā)作,國內(nèi)已有學(xué)者研究證實(shí)了這一點(diǎn)[20],本研究顯示觀察組治療后癲癇發(fā)作頻次較治療前明顯改善,也再次證明了這一點(diǎn)。

四神針是已故針灸學(xué)家靳瑞教授的經(jīng)驗(yàn)針方“靳三針”之一,具有極高的科學(xué)性和實(shí)用性,主要作用包括寧神開竅、解郁鎮(zhèn)靜等[21],對(duì)抑郁、失眠、中風(fēng)等有一定的療效。四神聰穴位于百會(huì)前后左右旁開1寸處,而四神針的穴位位于百會(huì)前后左右旁開1.5寸,正好位于督脈前頂穴和后頂穴以及足太陽膀胱經(jīng)左右絡(luò)卻穴處。針刺斜刺達(dá)百會(huì),可透達(dá)四神聰、百會(huì)穴,依據(jù)“寧失其穴,勿失其經(jīng)”理論,較四神聰,其在腦部投射范圍更加廣闊。百會(huì)位于巔頂,通達(dá)手足六陽經(jīng),具有通陽聚精、醒腦開竅之功?！鹅`樞·海論》有言：“腦為髓之海,其輸上在于蓋?！倍矫}交巔上絡(luò)腦,足太陽膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦,四神針穴為當(dāng)腦之“輸”,故刺之可以調(diào)理腦府經(jīng)氣,治療神志精神類疾病。

本研究顯示四神針聯(lián)合烏靈膠囊治療癲癇伴抑郁患者療效顯著：①在治療原發(fā)病方面,改善癲癇發(fā)作的效果和對(duì)照組相當(dāng)；②在治療并發(fā)癥方面,對(duì)照組和觀察組的抑郁改善程度及顯效速度相當(dāng),而睡眠障礙改善程度觀察組優(yōu)于對(duì)照組；③從治療后不良反應(yīng)看,觀察組亦優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述,四神針聯(lián)合烏靈膠囊治療癲癇伴抑郁,不僅可以治療原發(fā)病,而且可以治療并發(fā)證,能更好地改善睡眠障礙,且副反應(yīng)少,有臨床推廣價(jià)值。